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Antagonisti degli oppiacei associati a farmaci che inducono un lieve effetto sedativo per la gestione dell’astinenza da oppiacei

Pubblicato martedì 29 agosto 2017

Gowing L, Ali R, White JM. Opioid antagonists with minimal sedation for opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 5. Art. No.: CD002021. DOI: 10.1002/14651858.CD002021.pub4.

Background
Il trattamento della sindrome astinenziale è un passo necessario prima di un trattamento “drug free” o come punto finale di una terapia sostitutiva a lungo termine.

Obiettivi
Valutare l’efficacia degli interventi che utilizzano gli antagonisti degli oppiacei per indurre l’astinenza associati a farmaci in grado di controllare i sintomi astinenziali inducendo un lieve effetto sedativo per il trattamento della dipendenza da oppiacei. I confronti erano col placebo o con altri tipi di trattamenti disintossicanti più comunemente utilizzati quali dosi scalari di metadone o di buprenorfina, agonisti adrenergici e farmaci sintomatici.

Strategia di ricerca
Sono state aggiornate le ricerche sulle seguenti banche dati fino a dicembre 2016: CENTRAL, MEDLINE, Embase, PsycINFO e Web of Science. Sono stati inoltre ricercati due registri di trial e i riferimenti bibliografici degli articoli reperiti attraverso le strategie di ricerca.

Criteri di selezione degli studi
Studi controllati e studi di corte prospettici di interventi che confrontano gli antagonisti degli oppiacei per indurre l’astinenza associati a farmaci in grado di controllare i sintomi astinenziali inducendo un lieve effetto sedativo per il trattamento della sindrome d’astinenza da oppiacei confrontati con altri approcci o trattamenti con differenti antagonisti degli oppiacei.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard Cochrane.

Risultati principali
Dieci studi (sei studi controllati randomizzati e 4 studi di corte prospettici), 955 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione. 7 studi su 10 sono stati valutati essere ad alto rischio di distorsione per almeno uno dei sette domini considerati per la valutazione della qualità metodologica.

Nove studi confrontavano una combinazione antagonisti degli oppiacei associati a agonisti adrenergici con un trattamento con solo agonisti alfa2 adrenergici (clonidina o lofexidina). Gli altri confronti effettuati negli studi (placebo, dosi scalari di metadone, buprenorfina) erano troppo diversi tra loro per consentire analisi e conclusioni. Pertanto questa revisione si focalizza sui nove studi che confrontavano l’associazione antagonista degli oppiacei (naltrexone o naloxone) con clonidina o lofexidina verso un trattamento a base solo di clonidina o lofexidina.

Cinque studi si svolgevano in regime di ricovero ospedaliero e quattro in regime ambulatoriale. Di questi, due studi prevedevano una visita quotidiana, due studi due visite al giorno e uno non precisava il livello di cure fornito.

Gli studi inclusi erano eterogenei rispetto al regime di trattamento con antagonisti degli oppiacei, al confronto, agli esiti considerati e al modo in cui questi venivano valutati. Di conseguenza, la validità di tutte le stime dell’effetto complessivo è dubbia, quindi non abbiamo calcolato i risultati aggregati per nessuna delle analisi.

La qualità delle prove è molto bassa. Due studi riportano dati sul picco di gravità della sindrome astinenziale e quattro studi sulla gravità media dell’astinenza. Il picco di gravità dell’astinenza indotto dagli antagonisti degli oppiacei associati alla clonidina o alla lofexidina è più alto, ma la gravità media dell’astinenza è inferiore. In alcune situazioni l’astinenza indotta con gli antagonisti può essere associata a tassi di completamento del trattamento più alti. In ogni caso questi risultati non sono consistenti tra gli studi e l’ampiezza del beneficio è fortemente incerta.

Non è stato possibile estrarre dati relativi agli eventi avversi, ma due studi riportavano episodi di delirio e confusione dopo la somministrazione della prima dose di naltrexone. Il delirio potrebbe essere associato ad alte dosi iniziali e al naltrexone piuttosto che al naloxone (che ha un’emivita più breve), ma sulla base delle prove disponibili, non è possibile confermare questa ipotesi.

I dati disponibili sono insufficienti per trarre conclusioni sulla migliore durata del trattamento.

Conclusioni degli autori
L’associazione antagonista degli oppiacei e agonisti alfa2 adrenergici è uno dei possibili trattamenti per la gestione dell’astinenza da oppiacei. In ogni caso non è chiaro se questo tipo di approccio riduca la durata della sindrome astinenziale e/o favorisca il trasferimento a trattamenti con naltrexone di più e meglio del trattamento con soli agonisti alfa2 adrenergici.

Nelle prime ore dopo la somministrazione dell’antagonista degli oppiacei, è consigliabile un alto livello di monitoraggio e di supporto a causa della possibilità di insorgenza di vomito, diarrea e delirio.

L’utilizzo degli antagonisti degli oppiacei per indurre e accelerare la sindrome astinenziale non è al momento una priorità della ricerca né un trattamento molto utilizzato nella pratica clinica; la ricerca dovrebbe dare maggiore priorità a studi che investigano l’efficacia di trattamenti, come quelli a base di buprenorfina, che facilitano la transizione a trattamenti con naltrexone a rilascio prolungato.

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