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Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento per la dipendenza da oppiacei

Pubblicato mercoledì 18 gennaio 2017

Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub4.

Background
Il trattamento di mantenimento con buprenorfina è stato valutato in studi controllati randomizzati confrontandolo con il placebo, e separatamente come alternativa, al metadone per la gestione della dipendenza da oppiacei.

Obiettivi
Valutare gli effetti del trattamento di mantenimento con buprenorfina, paragonato con il placebo o con quello con metadone a mantenimento, per la gestione della dipendenza da oppiacei, inclusa la sua abilità nel ritenere i pazienti in trattamento, nell’eliminare l’uso di sostanze illegali, ridurre l’attività criminale e la mortalità.

Strategia di ricerca
Sono state ricercate le seguenti banche dati elettroniche fino a gennaio 2013: il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe e Alcol, Il registro Centrale Cochrane degli studi controllati (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE Current Contents, PsycLIT, CORK, Alcohol and Drago Council of Australia, Australian Drug Foundation, Centre for Education and Information on Drugs and Alcohol, Library of Congress. Sono stati inoltre ricercati i riferimenti bibliografici degli studi reperiti attraverso le strategie di ricerca, revisioni e abstract di conferenze. Inoltre, per reperire ulteriori studi pubblicati o non pubblicati, sono stati contattatati gli autori degli studi.

Criteri di selezione degli studi
Studi controllati randomizzati che valutavano il trattamento di mantenimento con buprenorfina confrontandolo con il placebo o il metadone per la gestione di persone dipendenti da oppiacei.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la metodologia Cochrane.

Risultati principali
31 studi, 5430 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inclusi nella revisione, la qualità delle prove variava da alta a moderata.

Vi sono prove di alta qualità che dimostrano la superiorità della buprenorfina, a tutti i dosaggi esaminati, rispetto al placebo, nel ritenere i pazienti in trattamento. Più specificamente, la buprenorfina ritiene più pazienti in trattamento a bassi dosaggi (2-6 mg), 5 studi, 1131 partecipanti: RR 1.50 (95% IC da 1.19 a 1.88); a dosaggi medi (7-15 mg), 4 studi, 887 partecipanti: RR 1.74 (95% IC da 1.06 a 2.87); e ad alti dosaggi (≥ 16 mg), 5 studi, 1001 partecipanti: RR 1.82 (95% IC da 1.15 a 2.90). Tuttavia vi sono prove di qualità moderata che solo alti dosaggi (≥ 16 mg) sono più efficaci del placebo nell’eliminare l’uso illecito di oppiacei misurato con analisi delle urine in 3 studi, 729 partecipanti: SMD -1.17 (95% IC da -1.85 a -0.49). In particolare, bassi dosaggi, 2 studi, 487 partecipanti: SMD 0.10 (95% IC da -0.80 a 1.01) e dosaggi medi, 2 studi, 463 partecipanti: SMD -0.08 (95% IC da -0.78 a 0.62) di buprenorfina non agiscono meglio del placebo nel ridurre l’uso illecito di oppiacei misurato con le analisi delle urine.

Vi sono prove di alta qualità che la buprenorfina somministrata a dosi flessibili, a seconda delle necessità del paziente, è meno efficace del metadone nel ritenere le persone in trattamento, 5 studi, 788 partecipanti: RR 0.83 (95% IC da 0.72 a 0.95). Tra coloro che rimanevano in trattamento, non si sono osservate differenze per quanto riguarda l’uso illecito di oppiacei misurato con l’analisi delle urine, 8 studi, 1027 partecipanti: SMD -0.11 (95%IC da -0.23 a 0.02) o auto riportato, 4 studi, 501 partecipanti: SMD -0.11 (95% IC da -0.28 a 0.07), la qualità di queste prove è moderata. Coerentemente con i risultati degli studi con dosaggi flessibili, negli studi che utilizzavano basse dosi fisse, il metadone (≤ 40 mg) si dimostrava migliore rispetto alle bassi dosi di buprenorfina (2 – 6 mg) nel ritenere le persone in trattamento, 3 studi, 253 partecipanti: RR 0.67 (95% IC da 0.52 a 0.87). Tuttavia i risultati relativi ai dosaggi medi o alti sono differenti: non si sono evidenziate differenze tra dosaggi medi di buprenorfina (7-15 mg) e dosaggi medi di metadone (40-85 mg) per quanto attiene alla ritenzione, 7 studi, 780 partecipanti: RR 0.87 (95% IC da 0.69 a 1.10), l’uso di oppiacei illecito valutato con l’analisi delle urine, 4 studi, 476 partecipanti: SMD 0.25 (95% IC da -1.83 a 0.19). Analogamente, non vi erano differenze tra gli alti dosaggi di buprenorfina ((≥ 16 mg) e alti dosaggi di metadone (≥ 85 mg) per la ritenzione: RR 0.79 (95% IC da 0.20 a 3.16) o l’uso auto riportato di eroina, uno studio 134 partecipanti: SMD -0.73 (95% IC da -1.08 a -0.37).

Pochi studi riportavano dati sugli eventi avversi; due studi che riportavano questi dati non evidenziavano differenze tra il metadone e la buprenorfina, fatta eccezione per un singolo risultato che indicava una sedazione maggiore tra le persone che assumevano metadone.

Conclusioni degli autori
I risultati della revisione dimostrano che la buprenorfina, nel confronto col placebo, al dosaggio di circa 2 mg è efficace nell’aumentare la ritenzione in trattamento e, ai dosaggi di 16 mg o più, nel diminuire l’uso illecito di oppiacei

Nel confronto col metadone, a dosi flessibili e a bassi dosaggi, la buprenorfina è meno efficace del metadone nel ritenere le persone in trattamento; nel confronto tra dosi medie o alte non si osservano differenze tra i farmaci né per la ritenzione né per l’uso illecito di oppiacei; tuttavia, va notato che le dosi fisse sono raramente utilizzate nella pratica clinica quindi i risultati del dosaggio flessibili sono più rilevanti per la cura del paziente.

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