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Buprenorfina per la gestione dell’astinenza da oppiacei

Pubblicato martedì 29 agosto 2017

Gowing L, Ali R, White JM, Mbewe D. Buprenorphine for managing opioid withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art. No.: CD002025. DOI: 10.1002/14651858.CD002025.pub5.

Background
Il trattamento della sindrome astinenziale è un passo necessario prima di un trattamento “drug free” o come punto finale di una terapia sostitutiva a lungo termine.

Obiettivi
Valutare l’efficacia degli interventi che utilizzano trattamenti disintossicanti con buprenorfina paragonati con dosi scalari di metadone, agonisti alfa2 adrenergici, farmaci sintomatici, placebo o differenti regimi di somministrazione della buprenorfina per il trattamento della sindrome astinenziale in termini di intensità della sindrome stessa, completamento del trattamento ed effetti collaterali.

Strategia di ricerca
Sono state ricercate le seguenti banche dati: Il Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL, Issue 11, 2016), MEDLINE (dal 1946 a dicembre 2016), EMBASE (fino a dicembre 2016), PsycINFO (dal 1806 a dicembre 2016), Web of Science (fino al 22 dicembre 2016), i riferimenti bibliografici degli articoli reperiti attraverso le strategie di ricerca.

Criteri di selezione degli studi
Studi controllati randomizzati che utilizzavano la buprenorfina per modificare i segni e i sintomi della sindrome astinenziale in partecipanti che erano dipendenti da oppiacei (droga primaria). Gli interventi di controllo includevano dosi scalari di metadone, alfa2 adrenergici (clonidina o lofexidina), farmaci sintomatici, placebo o differenti regimi di somministrazione della buprenorfina.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard Cochrane.

Risultati principali
27 studi, 3048 partecipanti, hanno soddisfatto tutti i criteri necessari per essere inseriti nella revisione.

I principali confronti studiati erano con clonidina o lofexidina (14 studi), metadone (6 studi) e inoltre altri 7 studi confrontavano differenti modalità di scalaggio delle dosi di buprenorfina.

12 studi sono stati valutati essere ad alto rischio di distorsione per almeno uno dei sette domini considerati per la valutazione della qualità metodologica. Sei di questi studi confrontavano la buprenorfina con la clonidina o la lofexidina e due col metadone; gli altri quattro studi confrontavano differenti modalità di scalaggio delle dosi di buprenorfina.

Nel confronto col metadone, non è stato possibile condurre delle metaanalisi per gli esiti severità della sindrome astinenziale ed eventi avversi. Comunque le informazioni riportate nei singoli studi suggerivano che la buprenorfina e il metadone avevano efficacia simile nel migliorare i sintomi astinenziali, senza effetti collaterali significativi. Le sintesi statistiche possibili non hanno evidenziato differenze tra la buprenorfina e il metadone per quanto attiene alla durata media del trattamento, 2 studi, 82 partecipanti: MD 1.30 giorni (95% IC da -8.11 a 10.72), qualità delle prove bassa, e al completamento del trattamento, 5 studi, 457 partecipanti: RR 1.04 (95% IC da 0.91 a 1.20), qualità delle prove moderata.

Nel confronto con clonidina o lofexidina, la buprenorfina si è rivelata più efficace nel migliorare i sintomi dell’astinenza, 7 studi, 902 partecipanti: SMD -0.43 (95% IC da -0.58 a -0.28), qualità delle prove moderata. I pazienti trattati con buprenorfina rimanevano in trattamento per più tempo, 5 studi, 558 partecipanti: SMD 0.92 (95% IC da 0.57 a 1.27), qualità delle prove moderata, e nel maggior numero di persone che completavano il trattamento, 12 studi, 1264 partecipanti: RR 1.59 (95% IC da 1.23 a 2.06), qualità delle prove moderata. Non vi erano differenze significative per l’incidenza di eventi avversi, ma gli abbandoni dovuti a eventi avversi possono essere più probabili nel gruppo trattato con clonidina, 3 studi, 134 partecipanti: RR 0.20 (95% IC da 0.04 a1.15), qualità delle prove bassa. La differenza nei tassi di completamento del trattamento si traduce nel fatto che il numero di persone da trattare per un ulteriore esito positivo è di 4 (95% IC da 3 a 6), indicando che per ogni quattro persone trattate con buprenorfina, possiamo aspettarci che una quinta persona nel gruppo trattato con buprenorfina completi il trattamento rispetto al gruppo trattato con clonidina o lofexidina.

Per gli studi che confrontavano differenti modalità di scalaggio delle dosi di buprenorfina, è stata possibile una sintesi statistica solo dei risultati relativi al completamento del trattamento con analisi separati per il regime di ricovero e quello ambulatoriale. I risultati erano contrastanti e la qualità delle prove molto bassa. Rimane molto incerto quale sia l’effetto delle modalità di scalaggio delle dosi sull’esito del trattamento.

Conclusioni degli autori

I risultati degli studi inclusi nella revisione suggeriscono che la buprenorfina è più efficace della clonidina e della lofexidina per il trattamento dell’astinenza da oppiacei in termini di severità e durata della sindrome astinenziale e di completamento del trattamento. Rispetto al metadone, la buprenorfina ha caratteristiche simili per quanto riguarda la sindrome astinenziale, ma i dati sono pochi. È possibile che la sindrome astinenziale sperimentata con i due farmaci sia diversa e che i sintomi di astinenza possano risolversi più rapidamente con la buprenorfina. Non è possibile trarre alcuna conclusione rispetto all’efficacia di differenti modalità di scalaggio delle dosi di buprenorfina. I risultati divergenti degli studi inclusi in questa revisione suggeriscono che ci potrebbero essere diversi fattori che influenzano la risposta alle modalità di scalaggio. Uno di questi fattori potrebbe essere se il piano iniziale di trattamento includa o meno un trattamento successivo di prevenzione delle ricadute con il naltrexone. Infatti, l’uso di buprenorfina per sostenere la transizione al trattamento con naltrexone è un aspetto degno di ulteriore ricerca.

La maggior parte dei partecipanti inclusi negli studi erano maschi. Nessuno degli studi ha riportato esiti sulla base del sesso, impedendo qualsiasi analisi delle differenze relative a questa variabile. La considerazione del sesso come fattore che influenza la risposta al trattamento disintossicante potrebbe essere oggetto di ricerca utile per selezionare il tipo di intervento più appropriato per ogni individuo.

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