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Interventi psicosociali per i disturbi da uso di cannabinoidi

Pubblicato lunedì 16 gennaio 2017

Gates PJ, Sabioni P, Copeland J, LeFoll B, Gowing L. Psychosocial interventions for cannabis use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 5. Art.No.CD005336. DOI: 10.1002/14651858.CD005336.pub4.

Background
La cannabis è la sostanza illecita più diffusa in tutto il mondo tra la popolazione generale; sebbene internazionalmente la domanda di trattamento sia in aumento, solo una minoranza delle persone con questo disturbo richiede un’assistenza professionale. Sono stati pubblicati vari studi sui possibili trattamenti, ma l’urgenza di stabilire delle politiche pubbliche condivise rende necessaria una aggiornata revisione sistematica sui trattamenti specifici per trattare i disturbi da uso di cannabis negli adulti.

Obiettivi
Valutare l’efficacia degli interventi psicosociali per i disturbi associati all’uso di cannabinoidi (confrontati con un controllo inattivo e/o un trattamento alternativo) somministrati ad adulti sia ambulatorialmente che in comunità.

Strategia di ricerca
Sono stati ricercati il Registro Centrale Cochrane degli Studi Controllati (CENTRAL; 2015, Issue 6), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, il Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) e le referenze degli articoli individuati attraverso le strategie di ricerca. La ricerca della letteratura ha incluso tutti gli studi pubblicati fino a Luglio 2015.

Criteri di selezione degli studi
Tutti gli studi controllati randomizzati che valutavano un intervento psicosociale (senza intervento farmacologico associato) per il trattamento dei disturbi da uso di cannabis in confronto a un trattamento inattivo o a un differente trattamento psicosociale.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard Cochrane.

Risultati principali
Sono stati inclusi 23 studi controllati randomizzati, 4045 partecipanti. 15 studi sono stati condotti negli Stati Uniti, due in Australia, due in Germania e uno ciascuno in Svizzera, Canada, Brasile e Irlanda. I trattamenti prevedevano circa sette sessioni (range da 1 a 14) e duravano circa 12 settimane (range da 1 a 56). Nel complesso, il rischio di distorsioni negli studi è stato valutato come moderato, poiché nessuno studio era ad alto rischio di distorsione per quanto attiene alla selezione, alla comparabilità delle perdite al follow-up e al reporting. Inoltre, gli studi includevano un gran numero totale di partecipanti e assicuravano la fedeltà dei trattamenti previsti. A causa della natura dell’intervento in studio, non era possibile assicurare la cecità e spesso mancavano informazioni circa la cecità dei ricercatori che dovevano valutare gli esiti dei trattamenti. La metà degli studi inclusi prevedeva la verifica attraverso analisi delle urine dei dati autoriportati dai partecipanti, per cui sono possibili distorsioni legate alla non comparabilità degli interventi e delle osservazioni (performance e detection bias). Infine, preoccupazioni di altre possibili distorsioni si basavano sulla relativamente costante mancanza di valutazione relativa all’eventuale uso di altre sostanze da parte dei partecipanti o di ulteriori trattamenti somministrati prima o durante il periodo di studio.

Un sottogruppo di studi forniva dettagli sufficienti per il confronto degli effetti di ogni intervento contro il controllo attivo, al follow-up più breve (mediana, quattro mesi), relativamente agli esiti primari di interesse.

I risultati mostravano con prove di qualità moderata che approssimativamente 7 su 10 partecipanti completavano il trattamento stabilito, 11 studi, 1424 partecipanti: dimensione dell’effetto 0.71 (95% IC da 0.63 a 0.78) e che coloro che ricevevano l’intervento psicosociale usavano cannabis per meno giorni rispetto ai controlli inattivi, 6 studi, 1144 partecipanti: MD 5.67(95% IC da 3.08 a 8.26). Inoltre, prove di qualità bassa hanno mostrato che coloro che ricevevano l’intervento riportavano, rispetto ai controlli inattivi, una maggiore prevalenza dell’astinenza puntuale, 6 studi, 1166 partecipanti: RR 2.55 (95% IC da 1.34 a 4.83), meno sintomi di dipendenza, 4 studi, 889 partecipanti: SMD 4.15 (95% IC da 1.67 a 6.63) e meno problemi correlati all’uso di cannabis, 6 studi, 2202 partecipanti: SMD 3.34 (95% IC da 1.26 a 5.42).

Sempre rispetto ai controlli inattivi, prove di qualità molto bassa dimostravano che coloro che ricevevano l’intervento sostenevano di fumare meno canne al giorno, 8 studi, 1600 partecipanti: SMD 3.55 (95% IC da 2.51 a 4.59).

In particolare l’analisi dei sottogruppi ha evidenziato che gli interventi di più di quattro sessioni della durata superiore a un mese (ad alta intensità) hanno prodotto risultati a breve termine costantemente migliori (in particolare in termini di frequenza di utilizzo di cannabis e di gravità della dipendenza) rispetto a interventi a bassa intensità.

Le prove più consistenti supportavano l’uso della terapia cognitivo-comportamentale (CBT), della terapia motivazionale rinforzata (MET) e in particolare la loro associazione per ridurre la frequenza del consumo di cannabis al follow-up più breve: MET, 4 studi, 612 partecipanti: MD 4.45 (95% IC da 1.90 a 7.00); CBT, 1 studio, 134 partecipanti: MD 10.94 (95% IC da 7.44 a 14.44); MET + CBT, 3 studi, 398 partecipanti: MD 7.38 (95% IC da 3.18 a 11.57) e la severità della dipendenza: MET, 2 studi, 316 partecipanti: SMD 4.07 (95% IC da 1.97 a 6.17); MET + CBT, 3 studi, 573 partecipanti: SMD 7.89 (95% IC da 0.93 a 14.85), anche se nessun intervento particolare ha continuato a essere efficace al follow-up a nove mesi o più.

Inoltre, i dati provenienti da cinque su sei studi sostenevano l’utilità di aggiungere incentivi economici (voucher) per le urine negative ai cannabinoidi al fine di potenziare l’effetto del trattamento sulla frequenza di consumo di cannabis. Un unico studio ha trovato risultati contrastanti poiché al follow-up di 12 mesi evidenziava che la riduzione complessiva della frequenza del consumo di cannabis era maggiore nel gruppo trattato con CBT da sola senza l’aggiunta di voucher per l’astinenza. Al contrario le prove di efficacia relative al counselling sulla droga, al supporto sociale, alla prevenzione delle ricadute e alla meditazione “mindfulness” erano deboli perché gli studi individuati erano pochi, le informazioni su gli esiti del trattamento erano insufficienti e i tassi di aderenza al trattamento bassi. In linea con i trattamenti per l’uso di altre sostanze, i tassi di astinenza erano nel complesso relativamente bassi, con circa un quarto dei partecipanti astinenti al follow-up finale. Infine, tre studi hanno trovato che l’intervento psicosociale dava risultati simili a quelli del trattamento “solito” tra i partecipanti in cliniche psichiatriche e non hanno riportato differenze tra i gruppi in nessuno degli esiti considerati.

Conclusioni degli autori
Gli studi inclusi erano eterogenei in molti aspetti, e le domande importanti per quanto riguarda la durata più efficace, l’intensità e il tipo di intervento sono state solo parzialmente risolte. È poco chiara la generalizzabilità di questi risultati, soprattutto per il limitato numero di Paesi in cui gli studi inclusi sono stati condotti e per l’omogeneità dei campioni in studio. I tassi di astinenza, sebbene paragonabili a quelli osservati per l’uso di altre sostanze, erano bassi e instabili. L’intervento psicosociale, rispetto al trattamento minimo, si è dimostrato efficace per ridurre la frequenza di utilizzo e la gravità della dipendenza in modo abbastanza duraturo, almeno nel breve termine. Tra le tipologie di intervento incluse, un intervento intensivo previsto per più di quattro sessioni e basato sulla associazione di MET e CBT con incentivi per l’astinenza è stato quello che ha dimostrato più efficacia per il trattamento del disturbo da uso di cannabis.

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