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Programmi di scambio siringhe e terapia sostitutiva con oppiodi per la prevenzione della trasmissione dell’epatite C in persone che usano droga per via iniettiva

Pubblicato venerdì 3 agosto 2018

Platt L, Minozzi S, Reed J, Vickerman P, Hagan H, French C, Jordan A, Degenhardt L, Hope V, Hutchinson S, Maher L, Palmateer N, Taylor A,Bruneau J, Hickman M. Needle syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing hepatitis C transmission in people who inject drugs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD012021.DOI: 10.1002/14651858.CD012021.pub2.

Background
I programmi di scambio aghi e siringhe (NSP) e la terapia sostitutiva con oppioidi (OST) sono gli interventi primari per ridurre la trasmissione dell’epatite C (HCV) nelle persone che usano droghe per via iniettiva. Esistono buone prove per l’efficacia di NSP e OST nel ridurre il rischio di comportamenti di uso per via iniettiva e vi sono evidenze in aumento per l’efficacia di OST e NSP nel ridurre il rischio di contrarre l’HIV, ma le evidenze sull’efficacia di NSP e OST per prevenire l’infezione da HCV sono deboli.

Obiettivi
Valutare gli effetti dei programmi di scambio aghi e siringhe e della terapia sostitutiva con oppiodi, da soli o in combinazione, per prevenire l’infezione da HCV in persone che usano droghe per via iniettiva.

Strategia di ricerca
La ricerca è stata compiuta sul Registro Cochrane Drug e Alcohol, CENTRAL, il Database Cochrane delle Revisioni Sistematiche (CDSR), il Database degli Abstract delle Revisioni degli Effetti (DARE), il Database di Health Assessment Technology(HTA), il database di valutazione economica di NHS (NHSEED), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Global Health, CINAHL e Web of Science fino al 16 novembre 2015.

Laddove gli studi osservazionali non abbiamo riportato alcuna misura di esito, è stato chiesto agli autori di fornire dati non pubblicati. Sono state cercate pubblicazioni di agenzie internazionali chiave

e abstract di conferenze. Sono stati esaminati i riferimenti bibliografici di tutti gli articoli inclusi e le revisioni sistematiche relative all’argomento per articoli eleggibili.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi studi di coorte prospettici e retrospettivi, indagini cross-sectional, studi caso-controllo e studi randomizzati controllati che avessero misurato l’esposizione a NSP e/o OST rispetto a nessun intervento o a un’esposizione ridotta e che avessero riportato l’incidenza dell’HCV come esito nelle persone che usano droghe per via iniettiva. Sono stati definiti gli interventi come essere attualmente in OST (entro 6 mesi precedenti), aver ricevuto almeno un OST e un alta copertura di NSP (presenza regolare a un NSP o aver utilizzato sempre siringhe sterili) o bassa copertura NSP (presenza irregolare a un NSP o meno del 100% di uso di siringhe sterili) rispetto a nessun intervento o esposizione ridotta.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la procedura metodologica standard prevista dalla collaborazione Cochrane, includendo nuovi metodi per classificare il rischio di bias gli studi osservazionali. Sono stati descritti i metodi di studio per evitare i seguenti domini di “rischio di bias”: di confondimento, di selezione, di misura degli interventi, abbandoni dall’intervento, dati mancanti, misure di esito, selezione dei risultati riportati; è stato assegnato un giudizio (basso, moderato, serio, critico, non chiaro) per ciascun criterio.

Risultati principali
Sono stati identificati 28 studi (21 pubblicati, 7 non pubblicati): 13 dal Nord America, 5 dal Regno Unito, 4 dall’Europa continentale, 5 da Australia e 1 dalla Cina, comprendenti 1817 infezioni da HCV incidenti e 8806,95 anni-persona al follow-up. L’incidenza di HCV variava da 0,09 casi a 42 casi per 100 anni-persona negli studi. È stato ritenuto che solo due studi presentavano un rischio complessivo moderato di parzialità, mentre 17 erano a rischio serio e 7 erano a rischio critico; per due set di dati non pubblicati non c’erano informazioni sufficienti per valutare i rischi di bias. Poiché nessuno degli effetti degli intervento è stato generato da un’evidenza con RCT, la qualità è stata generalmente classificata come bassa. Sono state trovate delle evidenze secondo cui l’essere attualmente in OST riduce il rischio di contrarre l’infezione da HCV del 50% (rischio relativo (RR) 0,50, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 0,40 a 0,63, I2 =0%, 12 studi tra tutte le aree geografiche, N = 6361), ma la qualità delle prove era bassa. L’effetto dell’intervento è rimasto significativo secondo l’analisi della sensibilità, che ha escluso set di dati e articoli non pubblicati ritenuti a rischio critico di parzialità. Tra i soggetti in studio, sono state trovate evidenze di diverso impatto per la proporzione delle donne partecipanti al campione, ma non per area geografica di studio, per droga primaria utilizzata, per essere senza dimora o aver avuto carcerazioni precedenti.

Nel complesso, sulla base di cinque studi dal Nord America e dall’Europa con 3530 partecipanti, sono state trovate prove di bassa qualità che l’alta copertura NSP non riduce il rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,79, CI 95% 0,39 a 1,61) con elevata eterogeneità (I2 = 77%). Dopo aver stratificato per area geografica, l’alta copertura NSP in Europa è stata associata a una riduzione del 76% del rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,24, 95% CI 0,09 a 0,62) con meno eterogeneità (I2 = 0%). Sono state trovate prove di bassa qualità sull’impatto della combinazione di un’alta copertura di NSP e OST da tre studi che hanno coinvolto 3241 partecipanti, con conseguente riduzione del 74% del rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,26 95% Da 0,07 a 0,89 CI).

Conclusioni degli autori
OST è associato a una riduzione del rischio di contrarre infezione da HCV, che viene rafforzata negli studi che valutano la combinazione di OST e NSP. C’era una maggiore eterogeneità tra gli studi e prove più deboli per l’impatto dell’NSP sull’infezione HCV. Un alta copertura di NSP è stata associata a una riduzione del rischio di contrarre l’infezione da HCV in studi condotti in Europa.

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