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Trattamenti di mantenimento con agonisti degli oppiacei per donne in gravidanza

Pubblicato giovedì 19 gennaio 2017

Minozzi S, Amato L, Bellisario C, Ferri M, Davoli M. Maintenance agonist treatments for opiate-dependent pregnant women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD006318. DOI: 10.1002/14651858.CD006318.pub3.

Background
La prevalenza d’uso di oppiacei fra le donne gravide varia dall’1%- 2% al 21%. L’eroina attraversa la placenta e le donne dipendenti da oppiacei sperimentano un aumento di sei volte di complicanze ostetriche materne come il basso peso alla nascita, la tossiemia, il sanguinamento nel terzo trimestre, la presentazione anomala, la morbosità puerperale, la sofferenza fetale e l’aspirazione del meconio. Le complicanze neonatali includono l’astinenza da narcotici, deficit di crescita postnatale, microcefalia, problemi neuro-comportamentali, aumento della mortalità neonatale e un aumento di 74 volte della morte improvvisa in culla del lattante.

Obiettivi
Valutare l’efficacia di qualsiasi trattamento di mantenimento da solo o in associazione con un intervento psicosociale verso nessun intervento, un altro intervento farmacologico o psicosociale rispetto allo stato di salute del bambino, alla mortalità neonatale, al ritenere le donne gravide in trattamento e nel ridurre l’uso di sostanze.

Strategia di ricerca
Sono stati ricercati il registro specializzato del Gruppo Cochrane Droghe e Alcol (settembre 2013), PubMed (dal 1966 fino a settembre 2013), CINAHL (dal 1982 fino a settembre 2013), le referenze bibliografiche degli articoli reperiti attraverso le strategie di ricerca, le fonti di studi in corso, i conference proceeding e i focal point per la ricerca sulle sostanze illecite. Sono stati inoltre contattati gli autori degli studi e gli esperti del settore.

Criteri di selezione degli studi
Studi controllati randomizzati che valutavano l’efficacia di qualsiasi trattamento farmacologico di mantenimento in donne gravide dipendenti da oppiacei.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard Cochrane.

Risultati principali
Quattro studi, 217 donne gravide, hanno soddisfatto i criteri di inclusione. Tre studi confrontavano il metadone con la buprenorfina e uno il metadone con la morfina orale a rilascio lento. Tre su quattro studi erano in doppio cieco e un modo adeguato con cui le pazienti erano state allocate nei bracci di trattamento. Il difetto principale era legato alla non comparabilità degli abbandoni: 3 studi avevano alti tassi di abbandono del trattamento (da 30% al 40%) e questi abbandoni non erano bilanciati tra i gruppi.

Nel confronto tra metadone e buprenorfina, il numero di persone che abbandonavano precocemente il trattamento era inferiore nel gruppo trattato con metadone, 3 studi, 223 partecipanti: RR 0.64 (95% IC da 0.41 a 1.01). Non si sono osservate differenze rispetto all’uso di eroina, 2 studi, 151 partecipanti: RR 1.81 (95% IC da 0.70 a 4.69).  Per entrambi questi risultati la qualità delle prove era bassa. Il peso alla nascita dei bambini nati da madri trattate con buprenorfina era maggiore, 2 studi, 150 partecipanti: MD -365.45 g (95% IC da -673.84 g a -57.07 g). Il terzo studio riportava che non si osservavano differenze significative tra i due trattamenti. Per quanto attiene all’indice di APGAR, non sono state osservate differenze statisticamente significative tra i due farmaci. Per entrambi questi esiti la qualità delle prove era bassa. Negli studi venivano poi utilizzati molti differenti metodi di misura dell’astinenza neonatale, il numero di neonati che avevano richiesto cure per l’astinenza, che sembra essere la misura di esito più rilevante, non differiva in modo statisticamente significativo tra i due gruppi. Qualità delle prove molto bassa.

Nel confronto tra metadone e la morfina orale a rilascio lento, non è stato riportato alcun abbandono del trattamento in entrambi i gruppi. La morfina a rilascio lento sembra essere più efficace del metadone per l’astinenza da eroina durante la gravidanza, uno studio, 48 pazienti: RR 2.40 (95% IC da 1.00 a 5.77). Qualità delle prove moderata.

Gli effetti collaterali venivano considerati solo in uno studio che confrontava il metadone con la buprenorfina e non ne evidenziava nessuna differenza per le madri, mentre vi erano più effetti collaterali per il bambino nel gruppo trattato con la buprenorfina. Anche nel confronto tra metadone e morfina a rilascio lento non sono stati riportati effetti collaterali per le madri, mentre un bambino nel gruppo morfina ebbe un episodio di apnea ostruttiva.

Conclusioni degli autori
I risultati della revisione non evidenziano differenze significative tra metadone e buprenorfina tali da poter concludere che un farmaco sia preferibile all’altro rispetto a tutti gli esiti rilevanti. Mentre il metadone è più efficace per la ritenzione in trattamento, la buprenorfina è più efficace rispetto alla sindrome astinenziale neonatale. Inoltre, nonostante siano stati inclusi nella revisione i risultati di uno studio multicentrico da poco pubblicato che includeva 175 donne gravide, le prove disponibili sono ancora troppo poche per poter giungere a conclusioni definitive circa l’equivalenza dei trattamenti farmacologici considerati.

Vi è ancora bisogno di studi controllati randomizzati di grandi dimensioni che valutino l’efficacia di questi interventi.

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