BAL Lazio

Rahimi-Movaghar A, Gholami J, Amato L, Hoseinie L, Yousefi-Nooraie R, Amin-Esmaeili M. Pharmacological therapies for management of opium withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 6. Art. No.: CD007522. DOI: 10.1002/14651858.CD007522.pub2.

Background
Lee terapie farmacologiche per la gestione della sindrome da astinenza da eroina sono state ampiamente studiate e revisionate. La dipendenza da oppio è generalmente associata a una dipendenza meno grave e con sintomi di astinenza più lievi rispetto a quella da eroina. Le evidenze sulla gestione della sindrome di astinenza dall'eroina potrebbero quindi non essere esattamente sovrapponibili a quelle per l'oppio.

Obiettivi
Valutare l'efficacia e la sicurezza di varie terapie farmacologiche per la gestione della fase acuta dell'astinenza da oppio.

Strategia di ricerca
La ricerca è stata compiuta sulle seguenti risorse fino a Settembre 2017: CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL, PsycINFO, banche dati nazionali e regionali (IMEMR, Iranmedex e IranPsych), principali fonti elettroniche di trial in corso e riferimenti bibliografici di tutti gli articoli pertinenti. Inoltre, sono stati contattati i ricercatori conosciuti per ottenere dati mancanti o trial incompleti.

Criteri di selezione degli studi
Studi clinici controllati e studi randomizzati controllati che confrontassero le terapie farmacologiche, rispetto a nessun intervento, al placebo, altri trattamenti farmacologici, dosi diverse dello stesso farmaco, e gli interventi psicosociali, per gestire la sindrome da astinenza dall'oppio per una durata massima di 30 giorni.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la procedure metodologica standard prevista dalla collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Sono stati inclusi 13 studi che hanno coinvolto 1096 partecipanti. Non è stata possibile l'analisi aggregata dei dati degli studi. Gli studi sono stati condotti in tre paesi, Iran, India e Tailandia, in ambiti ambulatoriali e residenziali. La qualità delle prove era generalmente molto bassa.

Quando la media dei sintomi di astinenza è stata fornita per diversi giorni, è stato principalmente considerato il giorno 3. La ragione di questo è dovuta al fatto che la più alta gravità dell'astinenza da oppio si rileva tra il secondo e il quarto giorno.

Confrontando i diversi trattamenti farmacologici tra loro, la clonidina è risultata due volte più efficace del metadone per il completamento del trattamento (rischio relativo (RR) 2,01, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 1,69-2,38, 361 partecipanti, 1 studio, prova di bassa qualità). Tutti gli altri risultati non hanno mostrato differenze tra i farmaci considerati: il baclofene versus la clonidina (RR 1,06, CI 95% 0,63-1,80; 66 partecipanti, 1 studio, prova di qualità molto bassa); la clonidina versus la clonidina più amantadina (RR 1,03, CI 95% da 0,86 a 1,24; 69 partecipanti, 1studio); la clonidina versus la buprenorfina in trattamento residenziale (RR 1,04, IC 95% da 0,90 a 1,20, 1 studio, 35 partecipanti, prova di qualità molto bassa); il metadone versus il tramadolo (RR 0,95, IC 95% da 0,65 a 1,37, 1 studio, 72 partecipanti, prova di qualità molto bassa); il metadone versus il metadone più gabapentin (RR 1,17, IC 95% da 0,96 a 1,43; 1 studio, 40 partecipanti, prova di bassa qualità), e la tintura di oppio versus il metadone (1 studio, 74 partecipanti, prova di bassa qualità).

Confrontando i diversi trattamenti farmacologici l'uno con l'altro, aggiungendo l’amantadina alla clonidina diminuiscono i punteggi per i sintomi di astinenza valutati al giorno 3 (differenza media (MD) -3,56, 95% CI da -5,97 a -1,15, 1 studio, 60 partecipanti, prova di qualità molto bassa). Confrontando la clonidina con la buprenorfina in un trattamento residenziale, non sono state riscontrate differenze nei sintomi di astinenza valutate da un medico (MD -1.40, CI 95% da -2,93 a 0,13; 1 studio, 34 partecipanti, prova di qualità molto bassa), nonché esiti a favore della buprenorfina, se valutati dai partecipanti stessi (MD -11.80, 95% CI da -15.56 a -8.04). La buprenorfina è risultata superiore alla clonidina nel controllo dei sintomi di astinenza gravi in trattamento ambulatoriale (RR 0,35, CI 95% 0,19-0,64, 1 studio, 76 partecipanti). Non sono state riscontrate differenze nel confronto tra metadone e tramadol (MD 0.04, 95% CI -2.68-2.76; 1 studio, 72 partecipanti) e nel confronto tra metadone e metadone più gabapentin (MD -2.20, 95% CI -6.72 a 2.32, 1 studio, 40 partecipanti).

Confrontando la clonidina con la buprenorfina in trattamento ambulatoriale, sono stati segnalati un numero maggiore di effetti avversi nel gruppo trattato con la clonidina (1 studio,76 partecipanti). Un numero maggiore di partecipanti nel gruppo trattato con la clonidina ha manifestato ipotensione tra il quinto e l’ottavo giorno, mal di testa tra il primo e l’ottavo giorno, sensazione di sedazione tra il quinto e l’ottavo giorno, vertigini e secchezza delle fauci tra il primo e il decimo giorno nausea tram il primo e il nono giorno. Una maggiore sudorazione è stata riportata in modo significativo da un numero più alto numero nel gruppo trattato con buprenorfina tra il primo e il decimo giorno. Per questo esito, non sono state riscontate differenze tra i gruppi per tutti gli altri confronti.

Confrontando diversi dosaggi dello stesso trattamento di disintossicazione farmacologica, una dose elevata di clonidina (da 1 a 1,2 mg/die) non porta a risultati diversi dalla bassa dose di clonidina (da 0,5 a 0,6 mg/die) nel completamento del trattamento in trattamento residenziale (RR 1,00, CI 95% da 0,84 a 1.19; 1 studio, 68 partecipanti), tuttavia nel gruppo trattato con i dosaggi alti è stato riportato un numero maggiore di partecipanti con ipotensione (RR 3,25, CI 95% da 1,77 a 5,98). La graduale riduzione del metadone è stata associata a più effetti avversi rispetto all’astinenza da metadone rapida (RR 2,25, CI 95% 1,02-4,94, 1 studio, 20 partecipanti, prova di qualità molto bassa).

Conclusioni degli autori
I risultati non sostengono l’impiego di alcun approccio farmacologico specifico per la gestione da sindrome da astinenza da oppio a causa di una qualità generalmente molto bassa delle prove e di una minima o nessuna differenza tra i trattamenti. Tuttavia, sembra che i sintomi di astinenza da oppio siano significativi, specialmente ai giorni 2 a 4 dopo la dismissione dell'oppio. Tutti i farmaci valutati potrebbero essere utili per alleviare i sintomi. I pazienti trattati con clonidina potrebbero avvertire ipotensione.
Platt L, Minozzi S, Reed J, Vickerman P, Hagan H, French C, Jordan A, Degenhardt L, Hope V, Hutchinson S, Maher L, Palmateer N, Taylor A,Bruneau J, Hickman M. Needle syringe programmes and opioid substitution therapy for preventing hepatitis C transmission in people who inject drugs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD012021.DOI: 10.1002/14651858.CD012021.pub2.

Background
I programmi di scambio aghi e siringhe (NSP) e la terapia sostitutiva con oppioidi (OST) sono gli interventi primari per ridurre la trasmissione dell’epatite C (HCV) nelle persone che usano droghe per via iniettiva. Esistono buone prove per l’efficacia di NSP e OST nel ridurre il rischio di comportamenti di uso per via iniettiva e vi sono evidenze in aumento per l’efficacia di OST e NSP nel ridurre il rischio di contrarre l’HIV, ma le evidenze sull’efficacia di NSP e OST per prevenire l’infezione da HCV sono deboli.

Obiettivi
Valutare gli effetti dei programmi di scambio aghi e siringhe e della terapia sostitutiva con oppiodi, da soli o in combinazione, per prevenire l’infezione da HCV in persone che usano droghe per via iniettiva.

Strategia di ricerca
La ricerca è stata compiuta sul Registro Cochrane Drug e Alcohol, CENTRAL, il Database Cochrane delle Revisioni Sistematiche (CDSR), il Database degli Abstract delle Revisioni degli Effetti (DARE), il Database di Health Assessment Technology(HTA), il database di valutazione economica di NHS (NHSEED), MEDLINE, Embase, PsycINFO, Global Health, CINAHL e Web of Science fino al 16 novembre 2015.

Laddove gli studi osservazionali non abbiamo riportato alcuna misura di esito, è stato chiesto agli autori di fornire dati non pubblicati. Sono state cercate pubblicazioni di agenzie internazionali chiave

e abstract di conferenze. Sono stati esaminati i riferimenti bibliografici di tutti gli articoli inclusi e le revisioni sistematiche relative all’argomento per articoli eleggibili.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi studi di coorte prospettici e retrospettivi, indagini cross-sectional, studi caso-controllo e studi randomizzati controllati che avessero misurato l’esposizione a NSP e/o OST rispetto a nessun intervento o a un’esposizione ridotta e che avessero riportato l’incidenza dell’HCV come esito nelle persone che usano droghe per via iniettiva. Sono stati definiti gli interventi come essere attualmente in OST (entro 6 mesi precedenti), aver ricevuto almeno un OST e un alta copertura di NSP (presenza regolare a un NSP o aver utilizzato sempre siringhe sterili) o bassa copertura NSP (presenza irregolare a un NSP o meno del 100% di uso di siringhe sterili) rispetto a nessun intervento o esposizione ridotta.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la procedura metodologica standard prevista dalla collaborazione Cochrane, includendo nuovi metodi per classificare il rischio di bias gli studi osservazionali. Sono stati descritti i metodi di studio per evitare i seguenti domini di “rischio di bias”: di confondimento, di selezione, di misura degli interventi, abbandoni dall’intervento, dati mancanti, misure di esito, selezione dei risultati riportati; è stato assegnato un giudizio (basso, moderato, serio, critico, non chiaro) per ciascun criterio.

Risultati principali
Sono stati identificati 28 studi (21 pubblicati, 7 non pubblicati): 13 dal Nord America, 5 dal Regno Unito, 4 dall’Europa continentale, 5 da Australia e 1 dalla Cina, comprendenti 1817 infezioni da HCV incidenti e 8806,95 anni-persona al follow-up. L’incidenza di HCV variava da 0,09 casi a 42 casi per 100 anni-persona negli studi. È stato ritenuto che solo due studi presentavano un rischio complessivo moderato di parzialità, mentre 17 erano a rischio serio e 7 erano a rischio critico; per due set di dati non pubblicati non c’erano informazioni sufficienti per valutare i rischi di bias. Poiché nessuno degli effetti degli intervento è stato generato da un’evidenza con RCT, la qualità è stata generalmente classificata come bassa. Sono state trovate delle evidenze secondo cui l’essere attualmente in OST riduce il rischio di contrarre l’infezione da HCV del 50% (rischio relativo (RR) 0,50, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 0,40 a 0,63, I2 =0%, 12 studi tra tutte le aree geografiche, N = 6361), ma la qualità delle prove era bassa. L’effetto dell’intervento è rimasto significativo secondo l’analisi della sensibilità, che ha escluso set di dati e articoli non pubblicati ritenuti a rischio critico di parzialità. Tra i soggetti in studio, sono state trovate evidenze di diverso impatto per la proporzione delle donne partecipanti al campione, ma non per area geografica di studio, per droga primaria utilizzata, per essere senza dimora o aver avuto carcerazioni precedenti.

Nel complesso, sulla base di cinque studi dal Nord America e dall’Europa con 3530 partecipanti, sono state trovate prove di bassa qualità che l’alta copertura NSP non riduce il rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,79, CI 95% 0,39 a 1,61) con elevata eterogeneità (I2 = 77%). Dopo aver stratificato per area geografica, l’alta copertura NSP in Europa è stata associata a una riduzione del 76% del rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,24, 95% CI 0,09 a 0,62) con meno eterogeneità (I2 = 0%). Sono state trovate prove di bassa qualità sull’impatto della combinazione di un’alta copertura di NSP e OST da tre studi che hanno coinvolto 3241 partecipanti, con conseguente riduzione del 74% del rischio di contrarre l’infezione da HCV (RR 0,26 95% Da 0,07 a 0,89 CI).

Conclusioni degli autori
OST è associato a una riduzione del rischio di contrarre infezione da HCV, che viene rafforzata negli studi che valutano la combinazione di OST e NSP. C’era una maggiore eterogeneità tra gli studi e prove più deboli per l’impatto dell’NSP sull’infezione HCV. Un alta copertura di NSP è stata associata a una riduzione del rischio di contrarre l’infezione da HCV in studi condotti in Europa.
Baandrup L, Ebdrup BH, Rasmussen JØ, Lindschou J, Gluud C, Glenthøj BY. Pharmacological interventions for benzodiazepine discontinuation in chronic benzodiazepine users. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 3. Art. No.: CD011481. DOI: 10.1002/14651858.CD011481.pub2.

Background
Il trattamento prolungato con benzodiazepine è una pratica comune nonostante le raccomandazioni cliniche per il loro uso a breve termine. Le benzodiazepine sono utilizzate da circa il 4% della popolazione generale, con una maggiore prevalenza nelle popolazioni psichiatriche e negli anziani. Dopo l’uso a lungo termine è spesso difficile interrompere le benzodiazepine a causa della dipendenza psicologica e fisica. Questa recensione ha indagato se gli interventi farmacologici possano facilitare lo scalaggio delle benzodiazepine.

Obiettivi
Valutare i benefici e i danni degli interventi farmacologici per l’interruzione di un uso cronico di benzodiazepine.

Strategia di ricerca
La ricerca è stata compiuta s database elettronici sino a Ottobre 2017: Registro Specialistico Cochrane Drug e Alcohol, CENTRAL, PubMed, Embase, CINAHL e ISI Web of Science. Sono state compiute ricerche su ClinicalTrials.gov, WHO ICTRP e sul Registro ISRCTN, sono stati controllati i riferimenti bibliografici degli studi inclusi per ulteriori riferimenti a studi randomizzati controllati rilevanti.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi gli studi randomizzati controllati che avessero confrontato il trattamento farmacologico rispetto al placebo o nessun intervento o verso un altro intervento farmacologico in adulti che erano stati trattati con benzodiazepine per almeno due mesi e/o soddisfacevano i criteri per la dipendenza da benzodiazepine (qualsiasi criterio).

Raccolta ed analisi dei dati
È stata seguita la procedure metodologica standard della collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Sono stati inclusi 38 studi (che hanno coinvolto 2543 partecipanti), è stato possibile estrarre i dati solo da 35 studi con 2295 partecipanti. Sono stati studiati molti interventi diversi e nessun singolo intervento è stato valutato in più di quattro prove. Sono stati estratti i dati per 18 confronti diversi. Il rischio di bias è stato alto per tutte gli studi tranne uno. L’analisi sequenziale del trial ha mostrato imprecisione per tutti i confronti.

Per l’interruzione dell’uso di benzodiazepine, è stato trovato un potenziale beneficio per il valproato al termine dell’intervento (1 studio, 27 partecipanti, rischio relativo (RR) 2,55, intervallo di confidenza al 95% (CI) da 1,08 a 6,03; prova di bassa qualità) e per gli antidepressivi triciclici al follow-up più lungo (1 studio, 47 partecipanti, RR 2,20, IC 95% 1,27-3,82, prova di bassa qualità).

Sono stati riscontrati degli effetti potenzialmente positivi sui sintomi di astinenza da benzodiazepine per il pregabalin (1 studio, 106 partecipanti, differenza media (MD -3,10 punti, 95% CI da -3,51 a -2,69; prova di bassa qualità), per la captodiamina (1 studio, 81 partecipanti, MD -1,00 punti, 95% CI da -1.13 a -0.87; prova di bassa qualità), per la paroxetina (2 studi, 99 partecipanti, MD -3,57 punti, 95% CI -5,34-1,80; prove di qualità molto bassa), per gli antidepressivi triciclici (1 studio, 38 partecipanti, MD -19,78 punti, 5% CI da -20,25 a -19,31, prova di qualità molto bassa) e per il flumazenil (3 studi, 58 partecipanti, differenza media standardizzata -0,95, 95%CI da -1,71 a -0,19, prova di qualità molto bassa) al termine dell’intervento. Tuttavia, l’effetto positivo della paroxetina sui sintomi di astinenza da benzodiazepine non persisteva per un follow-up più lungo (1 studio, 54 partecipanti, MD -0,13 punti, 95% CI da -4,03 a -3,77, prova di qualità molto bassa).

I seguenti interventi farmacologici hanno ridotto i sintomi dell’ansia al termine dell’intervento: la carbamazepina (1 studio, 36 partecipanti; MD -6.00 punti, 95% CI da -9.58 a -2.42; prova di bassa qualità), il pregabalin (1 studio, 106 partecipanti, MD -4,80 punti, CI 95% da -5,28 a -4,32; prova di bassa qualità), la captodiamina (1 studio, 81 partecipanti, MD -5,70 punti, 95% CI da -6,05 a -5,35; prova di bassa qualità), la paroxetina (2 studi, 99 partecipanti, MD -6,75 punti, 95% CI da -9,64 a -3,86, prova di qualità molto bassa), e il flumazenil (1 studio, 18 partecipanti, MD -1,30 punti, 95% CI da -2,28 a -0,32, prova di qualità molto bassa).

Due trattamenti farmacologici sembravano ridurre la proporzione di partecipanti che ricadevano nell’uso di benzodiazepine: il valproato (1 studio, 27 partecipanti; RR 0,31, CI 95% da 0,11 a 0,90, prova di qualità molto bassa) e la ciamemazina (1 studio, 124 partecipanti, RR 0,33, 95% CI da 0,14 a 0,78 CI; prova di qualità molto bassa). L’alpidem ha diminuito la proporzione di partecipanti con la interruzione di uso benzodiazepine (1 studio, 25 partecipanti, RR 0,41, CI 95% da 0,17 a 0,99, numero di partecipanti che necessitano un ulteriore trattamento per gli esiti dannosi (NNTH): 2.3; prova di bassa qualità) e ha aumentato l’occorrenza della sindrome da astinenza (1 studio, 145 partecipanti, RR 4,86, CI 95% da 1.12 a 21.14; NNTH 5,9 partecipanti; prova di bassa qualità). Allo stesso modo, l’aspartato di magnesio ha ridotto la percentuale di partecipanti che hanno dismesso l’uso di benzodiazepine (1 studio, 144 partecipanti, RR 0,80, 95% CI da 0,66 a 0,96, NNTH 5,8, prova di qualità molto bassa).

In generale, gli eventi avversi sono stati segnalati in modo insufficiente. Nello specifico, uno degli studi con il flumazenil è stato interrotto a causa di serie reazioni di panico.

Conclusioni degli autori
Considerata la qualità bassa o molto bassa delle prove per gli esiti riportati, nonché il piccolo numero di trial identificati con un numero limitato di partecipanti per ciascun confronto, non è possibile trarre delle conclusioni definitive riguardanti gli interventi farmacologici atti a facilitare la dismissione di benzodiazepine nei consumatori cronici. Essendo stati scarsamente segnalati, gli eventi avversi non potrebbero essere valutati in modo attendibile dai trial. Sono necessari ulteriori studi randomizzati e controllati con meno rischi di errori sistematici (“bias”) e di errori casuali (“casualità”) e riferire in modo migliore e complete gli esiti clinici a lungo termine centrati sul paziente e. Tali prove dovrebbero essere condotte indipendentemente dal coinvolgimento dell’industrie farmaceutiche.
Liu J, Wang LN. Baclofen for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 8. Art. No.: CD008502. DOI: 10.1002/14651858.CD008502.pub5.

Background
Il baclofene mostra un potenziale per ridurre rapidamente i sintomi della sindrome da astinenza da alcol grave (AWS) nelle persone alcoliste. Il trattamento con baclofene è facile da gestire e produce raramente euforia o altri effetti piacevoli o craving per il farmaco. La presente è una versione aggiornata della revisione Cochrane originale pubblicata nel 2015, numero 4.

Obiettivi
Valutare l’efficacia e la sicurezza del blacofene per le persone con AWS.

Strategia di ricerca
Sono state aggiornate le ricerche precedenti dai seguenti database a marzo 2017: il registro specializzato Cochrane Drugs and Alcohol Group, CENTRAL, PubMed, Embase e CINAHL. Sono stati anche visionati i registri dei trial in corso. Sono stati cercati i riferimenti bibliografici citati negli studi identificati, e richiesto informazioni a ricercatori, società farmaceutiche e autori di studi pertinenti su studi non pubblicati o incompleti. Non sono state poste restrizioni alla lingua degli articoli.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard prevista dalla collaborazione Cochrane.

Risultati
Sono stati inclusi tre RCT con 141 partecipanti randomizzati. Non sono state eseguite meta-analisi a causa dei diversi interventi di controllo. Per il confronto tra il baclofene e il placebo (1 studio, 31 partecipanti), non è risultata alcuna differenza significativa dei punteggi sulla Scala di Valutazione del Clinical Institute Withdrawal Assessment Revisionata (CIWA-Ar)-prova di qualità molto bassa). Per il confronto tra il baclofene e il diazepam (1 studio, 37 partecipanti), non vi è alcuna differenza significativa nei punteggi CIWA-Ar (prova di qualità molto bassa), per gli eventi avversi (differenza di rischio (RD) 0,00, intervallo di confidenza al 95% (CI) da -0,10 a 0,10; prova di qualità molto bassa), per numero di drop out (RD0.00, 95% CI -0.10 a 0.10; prova di qualità molto bassa). Per il confronto tra il baclofene e il clordiazepossido (1 studio, 60 partecipanti), non c'era alcuna differenza significativa nei punteggi CIWA-Ar (differenza media (MD) 1,00, IC 95% da 0,70 a 1,30; prova di qualità molto bassa), nel miglioramento globale (MD 0,10, 95% CI -0,03 a 0,23, prova di qualità molto bassa), negli eventi avversi (RD 2,50, CI 95% da 0,88 a 7,10, prova di qualità molto bassa), nel numero di drop out (RD 0,00, CI 95% da -0,06 a 0,06; evidenza di qualità molto bassa), e per i drop out a causa di eventi avversi (RD 0.00, 95% CI da -0.06 a 0.06, prova di qualità molto bassa).

Conclusioni degli autori
Non è stato possibile trarre conclusioni sull'efficacia e sulla sicurezza del baclofene per la gestione della sindrome di astinenza da alcol, perché le evidenze sono insufficienti e di qualità molto bassa.
Kaner EFS, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, Daeppen JB, Saunders JB, Burnand B. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 2. Art. No.: CD004148.DOI: 10.1002/14651858.CD004148.pub4.

Background
Il consumo eccessivo di alcol è, in molti paesi, una significativa causa di mortalità, morbilità e problematicità sociale. Gli interventi brevi mirano a ridurre il consumo di alcol e il danno relativo nei consumatori a rischio o in consumatori patologici, che non sono attualmente in trattamento o alla ricerca di aiuto per problemi di alcol.

Gli interventi di solito si caratterizzano come un colloquio con un operatore sanitario e possono includere dei feedback sul consumo di alcol, informazioni sui potenziali danni e benefici derivanti da una minor assunzione e consigli su come ridurre i consumi. Il colloquio fornisce elementi la definizione di un piano individualizzato per aiutare a ridurre i consumi. Gli interventi brevi possono anche prevedere interventi di counselling mirati al cambiamento nel comportamento o cambiamento motivazionale.

Questa revisione è un aggiornamento di una Cochrane Review pubblicata nel 2007.

Obiettivi
Valutare gli effetti degli interventi di screening e di interventi brevi somministrati nell’ambito di ambulatori di medicina generale o di pronto soccorso nel ridurre l’uso eccessivo di alcol, in consumatori a rischio o patologici.

Strategia di ricerca
Registro Cochrane dei trial controllati (CENTRAL), MEDLINE, e altri 12 database bibliografici fino a Settembre 2017. È stato utilizzato Alcohol and Alcohol Problems Science Database (tutti fino a Dicembre 2003 dopo di che è stato dismesso), registri di trial e siti web. Sono stati utilizzati i riferimenti bibliografici degli articoli.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi studi randomizzati controllati (RCT) di interventi brevi volti a ridurre il consumo di alcol patologico o a rischio nelle persone che si rivolgono ad ambulatori di medicina generale, ai pronto soccorso, o altri servizi sanitari di base per motivi diversi dal richiedere un trattamento per il consumo di alcol. Le persone che non hanno ricevuto alcun trattamento o un trattamento minimo hanno costituito il gruppo di confronto, per i quali è stata riportata una misura del consumo di alcol. L’“intervento breve” è stato definito come un colloquio comprendente cinque sessioni o meno di brevi consigli o counselling breve sullo stile di vita e per una durata totale inferiore a 60 minuti. Qualsiasi altro intervento è stato considerato un intervento esteso. Gli interventi digitali non sono stati inclusi in questa revisione.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard prevista dalla collaborazione Cochrane. Sono state effettuate analisi di sottogruppi laddove possibile per indagare sull’impatto di fattori quali genere, età, setting di cura (ambulatori di medicina generale v/s pronto soccorso), esposizione al trattamento e consumo al momento baseline.

Risultati
Sono stati inclusi 69 studi che hanno randomizzato un totale di 33.642 partecipanti. Di questi, 42 studi sono stati aggiunti per questo aggiornamento della revisione (24.057 partecipanti). La maggior parte degli interventi sono stati erogati in ambulatori di medicina generale (38 studi, 55%) o presso i pronto soccorso (27 studi, 39%). La maggior parte degli studi (61 studi, 88%) ha confrontato un intervento breve con un intervento minimo o nessun intervento. Gli interventi estesi sono stati confrontati con quelli brevi (4 studi, 6%), interventi minimi o nessun intervento (7 studi, 10%). Gli studi mirati a particolari fasce di età, quali adolescenti o giovani adulti (6 studi, 9%) e anziani (4 studi, 6%), sono stati numericamente pochi. Negli studi che hanno riportato il dato, il consumo medio di alcol è stato di 244 gr/settimana (30,5 unità alcoliche britanniche). Le principali fonti di bias sono state le persone perse al follow up e la mancanza di allocazione in cieco dei partecipanti.

La meta-analisi primaria ha compreso 34 studi (15.197 partecipanti) e ha fornito prove di qualità moderata secondo cui, a distanza di un anno, i partecipanti che hanno ricevuto un intervento breve hanno consumato meno alcol rispetto ai partecipanti all'intervento minimo o nullo (differenza media (MD)-20 gr/settimana, intervallo di confidenza 95% (CI) da -28 a -12). È stata rilevata una sostanziale eterogeneità tra gli studi (I² = 73%). Una sottoanalisi per genere ha dimostrato che sia gli uomini che le donne hanno ridotto il consumo di alcol dopo aver ricevuto un intervento breve.

Sono state trovate prove di qualità moderata che gli interventi brevi sull'alcol hanno un impatto limitato sulla frequenza di giorni settimanali con binge drinking (MD -0.08, CI 95% da -0,14 a -0,02; 15 studi, 6946 partecipanti); giorni di consumo di alcol per settimana (MD -0,13, 95% CI da -0,23 a -0,04, 11 studi, 5469 partecipanti); o intensità del consumo di alcol (-0,2 gr /giorni di consumo, 95% CI da -3,1 a 2,7, 10 studi, 3128 partecipanti).

Prove di qualità moderata hanno indicato che vi sia una minima differenza nella quantità di alcol consumato confrontando gli interventi estesi con gli interventi minimi o nulli (-14 gr/settimana, 95% CI -37 a 9, 6 studi, 1296 partecipanti). Vi è poca differenza nei binge per settimana (-0,08, 95% CI da -0,28 a 0,12; 2 studi, 456 partecipanti; evidenza di qualità moderata) o nei giorni di consumo di alcol per settimana (-0,45, 95% CI -0,81 a -0,09; 2 studi, 319 partecipanti; evidenza di qualità moderata). L'intervento esteso rispetto a nessun intervento o intervento minimo ha un impatto limitato sull'intensità del consumo di alcol (9 gr/giorno di consumo, CI 95% da -26 a 9, 1 studio, 158 partecipanti, prova di bassa qualità).

L'intervento esteso non ha avuto un impatto maggiore di quello breve sul consumo di alcol, sebbene i risultati siano imprecisi (MD 2 g/settimana, 95% CI -42 a 45; 3 studi, 552 partecipanti; prove di bassa qualità). Non sono stati riportati numeri di binge drinking per questo confronto, ma uno studio ha suggerito un possibile calo dei giorni di consumo di alcol a settimana (-0,5, CI 95% -1,2 a 0,2, 147 partecipanti, prove di bassa qualità). I risultati di questo studio hanno anche suggerito un impatto minimo sull'intensità del consumo di alcol (-1,7 g/giorno di consumo, CI 95% -18,9-15,5, 147 partecipanti; prova di qualità molto bassa).

Solo cinque studi hanno riportato gli effetti avversi (prove di qualità molto bassa). In due studi, nessun paziente ha riferito effetti avversi; uno studio ha riportato che l'intervento abbia aumentato il consumo di alcol per le donne e due studi hanno riportato eventi avversi correlati alla guida di veicoli, ma hanno concluso che erano equivalenti in entrambi i bracci di studio.

In 67 studi (87%) sono state segnalate le fonti di finanziamento. Con due eccezioni, gli studi sono stati finanziati da istituti governativi, enti di ricerca o fondazioni benefiche. Uno studio è stato in parte finanziato da una società farmaceutica e da un'associazione di produttori di birra, un altro da un’azienda che sviluppa attrezzature per test diagnostici.

Conclusioni degli autori
Sono state trovate prove di qualità moderata indicanti che gli interventi brevi, rispetto agli interventi minimi o a nessun intervento, possono ridurre il consumo di alcool in consumatori patologici o a rischio. La maggiore durata del counselling ha probabilmente un piccolo effetto aggiuntivo. Gli studi futuri dovrebbero concentrarsi sull'individuazione delle componenti degli interventi più strettamente associate all'efficacia.
Kaner EFS, Beyer FR, Garnett C, Crane D, Brown J, Muirhead C, Redmore J, O’Donnell A, Newham JJ, de Vocht F, Hickman M, Brown H, Maniatopoulos G, Michie S. Personalised digital interventions for reducing hazardous and harmful alcohol consumption in community-dwelling populations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 9. Art. No.: CD011479. DOI: 10.1002/14651858.CD011479.pub2. 

Background
L’uso eccessivo di alcol contribuisce in modo significativo all’insorgenza di malattie fisiche e psicologiche, lesioni e morte e a una vasta gamma di danni sociali per tutte le fasce d'età. Una strategia collaudata per ridurre i livelli eccessivi di consumo di alcol è offrire un intervento breve basato sul colloquio in contesti sanitari, ma le più recenti innovazioni tecnologiche consentono alle persone di interagire direttamente con interventi digitali progettati per affrontare il consumo problematico di alcol, tramite computer, dispositivo mobile o smartphone.

Obiettivi
Valutare l'efficacia e la costo-efficacia di interventi digitali per ridurre un consumo di alcol rischioso e dannoso, problemi legati all'alcol, o entrambi, in persone residenti in un territorio, in particolare: (i) Gli interventi digitali sono più efficaci e hanno una migliore costo-efficacia rispetto a nessun intervento di controllo (o input minimo)? (ii) Gli interventi digitali sono almeno altrettanto efficaci degli interventi brevi vis a vis sull'alcol? (iii) Quali sono le Componenti Tecniche efficaci per un cambiamento del Comportamento (BCT) di tali interventi e i loro meccanismi di azione? (iv) Quali teorie o modelli sono stati usati nello sviluppo e/o nella valutazione dell'intervento? Obiettivi Secondari: (i) valutare se gli esiti differiscono tra i trial in cui l'intervento digitale si rivolge ai partecipanti che frequentano contesti rivolti alla salute, all’assistenza sociale, alla formazione scolastica o altre contesti territoriali e quelli in cui viene offerto a distanza tramite piattaforme su Internet o telefono cellulare; (ii) specificare gli interventi in base alla loro modalità di fruizione (ad esempio funzionalità) e valutare l'impatto delle modalità di fruizione sui risultati.

Strategia di ricerca
Gli studi sono stati cercati nelle banche dati CENTRAL, MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, ERIC, HTA e Web of Knowledge; nei Registri dei trial ClinicalTrials.com e quello dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICTRP) e siti web rilevanti fino ad Aprile 2017.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi gli studi controllati randomizzati che valutassero l’efficacia degli interventi digitali rispetto a nessun intervento o a interventi vis a vis per ridurre il consumo rischioso o dannoso di alcol nelle persone che vivono in un territorio, riportando contestualmente gli indicatori di consumo di alcol.

Raccolta ed analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard prevista dalla collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Sono stati inclusi 57 studi con randomizzazione per un totale di 34.390 partecipanti. Le principali cause di bias sono state lo non comparabilità dei persi al follow-up (bias da attrito) e di allocazione in cieco (rispettivamente il 36% e il 21% degli studi, alto rischio di bias). Quarantuno studi (42 confronti, 19.241 partecipanti) hanno fornito i dati per la meta-analisi primaria, la quale ha dimostrato che i partecipanti che utilizzano un intervento digitale hanno consumato circa 23 g di alcol in meno alla settimana (IC al 95% da 15 a 30) (circa 3 unità alcoliche britanniche) rispetto ai partecipanti che hanno ricevuto interventi minimi o nessun intervento alla fine del follow-up (prove di qualità moderata).

Quindici studi (16 confronti, 10.862 partecipanti) hanno dimostrato che i partecipanti che hanno utilizzato gli interventi digitali riportavano meno di un giorno al mese di consumo di alcol, che era minore rispetto al gruppo di controllo con nessun intervento (evidenza di qualità moderata); 15 studi (3587 partecipanti) hanno mostrato ha mostrato circa un evento di binge drinking in meno al mese nel gruppo di sperimentale rispetto a quello di controllo con nessun intervento (prove di qualità moderata), e in 15 studi (9791 partecipanti) i partecipanti all'intervento hanno bevuto un unità alcolica per occasione di consumo in meno rispetto ai controlli, i quali non avevano ricevuto alcun intervento (prove di qualità moderata).

Solo cinque studi di piccole dimensioni (390 partecipanti) hanno confrontato gli interventi digitali con quelli vis a vis. Non è stata riscontrata una differenza nel consumo di alcol alla fine del follow-up (MD 0,52 g/ settimana, 95% CI -24,59 a 25,63, prove di qualità bassa). Pertanto, gli interventi digitali sul consumo di alcol hanno prodotto risultati generalmente simili negli studi considerati. Nessuno studio ha riportato se gli interventi avessero prodotto degli effetti avversi.

Una mediana di nove interventi (in un intervallo compreso tra 1 e 22) di BCT è stata utilizzata nei bracci sperimentali. 'B' è una stima dell'effetto (MD in quantità di consumo di alcol, espresso in gr a settimana) per unità di aumento nelle BCT, ed è stato un modo per segnalare se le BCT individuali abbiano una relazione con l’effetto del intervento. Le BCT mirate al darsi degli obiettivi (B -43.94, 95% CI -78.59 a -9.30), a trovare soluzioni a problemi (B -48.03, 95% CI -77.79 a -18.27), a raccogliere informazioni sugli antecedenti (B -74.20, 95% CI -117.72 -30.68), a mettere in atto comportamenti sostitutivi (B -123.71, 95% CI -184.63 a -62.80) e avere una fonte credibile (B-39,89, 95% CI -72,66 a -7,11) sono risultate essere significativamente associate al consumo ridotto di alcol nel modello grezzo. Nel modello multivariato che include le BCT con B> 23 del modello grezzo, le BCT relative al mettere in atto comportamenti sostitutivi (B -95.12, 95% CI -162.90 a -27.34), a trovare soluzioni a problemi (B -45.92, 95% CI -90.97 a -0.87) e una fonte credibile (B-32.09, IC 95%: - 60,64 a -3,55) sono stati associate a un consumo ridotto di alcol.

Le teorie o i modelli citati più frequentemente negli studi inclusi sono stati la teoria del colloquio motivazionale (7/20), il modello transteorico (6/20) e la teoria delle norme sociali (6/20). Oltre la metà degli interventi (n = 21, 51%) non ha citato teorie di riferimento. Solo due studi hanno utilizzato la teoria per selezionare i partecipanti o personalizzare gli interventi. Non sono state trovate evidenti associazioni tra impiego di una teoria di riferimento ed efficacia dell'intervento.

Conclusioni degli autori
È stata riscontrata un evidenza di qualità moderata che gli interventi digitali possano ridurre il consumo di alcol, con una riduzione media fino a tre unità britanniche di bevande alcoliche standard a settimana da parte dei partecipanti rispetto al gruppi di controllo. Una sostanziale eterogeneità degli studi e rischi di performance e bias di pubblicazione potrebbero implicare che vi sia una riduzione meno incisiva. Prove di scarsa qualità provenienti un numero minore di studi suggeriscono che potrebbe esserci poca o nessuna differenza nell’impatto del il consumo di alcol tra gli interventi digitali e quelli vis a vis.

Le BCT relative al mettere in atto comportamenti sostitutivi, trovare soluzioni ai problemi e una fonte credibile sono associate all'efficacia degli interventi digitali per ridurre il consumo di alcol, anche se andrebbero garantite ulteriori indagini in un contesto sperimentale.

I riferimenti all’impiego di teorie sono stati molto limitati e sovente, quando presenti, non chiari. Oltre la metà degli interventi non ha fatto alcun riferimento a teorie. I riferimenti limitati alle teorie non sono collegati all'eterogeneità nell'efficacia dell'intervento.
Agabio R, Trogu E, Pani PP. Antidepressants for the treatment of people with co-occurring depression and alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 4. Art. No.: CD008581. DOI: 10.1002/14651858.CD008581.pub2.

Background
La dipendenza da alcol è un grave problema di salute pubblica, caratterizzata da recidive e complicazioni mediche e psicosociali. È comune la concomitanza di disturbi da depressione maggiore nelle persone che entrano in trattamento per la dipendenza da alcol, e ciò rappresenta un fattore di rischio per la morbilità e la mortalità, influenzando negativamente gli esiti. 

Obiettivi
Valutare i rischi e i benefici dell’impiego di antidepressivi per il trattamento di persone con dipendenza da alcol con depressione concomitante.

Strategia di ricerca
Gli studi sono stati cercati nel Registro Specializzato del Gruppo Cochrane Droghe e Alcol (attraverso CRSlLive), nel Registro Centrale Cochrane degli Studi Controllati (CENTRAL), MEDLINE ed EMBASE dall’inizio della loro istituzione fino a Luglio 2017. Inoltre sono stati cercati studi in corso e studi non pubblicati su ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) e sulla Piattaforma del Registro del Trial Clinici Internazionale del’Organizzazione Mondiale della Sanità (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/).

La ricerca ha incluso anche studi non in lingua inglese. È stata compiuta una ricerca manuale dei riferimenti bibliografici delle revisioni sistematiche sul tema e degli studi inclusi.

Criteri di selezione degli studi
Sono stati inclusi studi controllati randomizzati e quasi randomizzati che confrontassero l’uso di farmaci antidepressivi da soli o in associazione con altri farmaci o con un trattamento psicosociale (o entrambi) rispetto al placebo, a nessun trattamento o ad altri interventi farmacologici o psicosociali.

Raccolta e analisi dei dati
È stata utilizzata la metodologia standard come previsto dalla collaborazione Cochrane.

Risultati principali
Nella revisione sono stati inclusi 33 studi (2242 partecipanti). Gli antidepressivi sono stati confrontati con il placebo (22 studi), la psicoterapia (2 studi), o altri antidepressivi (5 studi). La durata media degli studi è stata di 9.9 settimane (in un intervallo compreso tra 3 e 26 settimane). Diciotto studi sono stati condotti in USA, 12 in Europa, 2 in Turchia e uno in Australia. Nella maggior parte dei trial l’antidepressivo considerato è stata la sertralina; gli altri farmaci considerati sono stati: amitriptilina, citalopram, desipramina, doxepina, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, imipramina, mianserina, mirtazepina, nefazodone, paroxetina, tianeptina, venlafaxina e viloxazina. Diciotto studi sono stati condotti nell’ambito di un trattamento ambulatoriale, nove in uno residenziale, 6 studi in entrambi gli ambiti di trattamento. In 18 studi sono stati erogati trattamenti psicosociali. È stata riscontrata una notevole eterogeneità nella selezione delle misure di esito e nei sistemi di valutazione utilizzati per la diagnosi e la valutazione dei risultati.

Confrontando gli antidepressivi con il placebo, studi di bassa qualità suggeriscono che gli antidepressivi riducano la gravità della depressione valutata con scale definite dagli intervistatori alla fine del trial (14 studi, 1074 partecipanti, differenza media standardizzata (SMD) -0,27, 95% intervallo di confidenza (CI) da -0,49 a -0,04). Tuttavia, la differenza risulta non significativa dopo l'esclusione di studi ad alto rischio di bias (SMD -0.17, 95% CI da -0.39 a +0.04). Inoltre, prove di qualità molto bassa indicano che l'efficacia degli antidepressivi aumenti alla risposta al trattamento (10 studi, 805 partecipanti, rischio relativo (RR) 1,40, 95% Cl 1,08-1,82). Questo risultato non è più significativo dopo l'esclusione di studi ad alto rischio di bias (RR 1,27, CI 95% da 0,96 a 1,68). Non è stata riscontrata alcuna differenza per altri esiti rilevanti, quali la differenza tra il punteggio di base e il punteggio finale, valutato utilizzando scale definite dagli intervistatori (5 studi, 447 partecipanti, SMD 0,15, 95% CI da -0,12 a 0,42).

Prove di qualità moderata hanno rilevato che gli antidepressivi aumentino il numero di partecipanti astinenti dall'alcol durante lo studio (7 studi, 424 partecipanti, RR 1,71, 95% Cl 1,22-2,39) e che riducano il numero di alcolici assunti per giorni di consumo di alcol (7 studi, 451 partecipanti, differenza media (MD) -1,13 bevande alcoliche per giorni di consumo, 95% Cl da -1,79 a -0,46). Dopo l'esclusione di studi ad alto rischio di bias, tra i partecipanti cui sono stati somministrati gli antidepressivi rispetto a quelli che hanno ricevuto il placebo, il numero di soggetti astinenti è rimasto più alto (RR 1,69, IC 95% 1,18-2,43) e il numero di alcolici, per giorni di consumo, più basso (MD -1.21 numero di bevande per giorni di consumo, CI 95% da -1.91 a -0.51). Tuttavia, altri risultati, come il tasso di giorni di astinenza è rimasto pressoché invariato confrontando gli antidepressivi con il placebo (9 studi, 821 partecipanti, MD 1,34, 95% Cl -1,66 a 4,34, studi di bassa qualità).

Prove di bassa qualità non suggeriscono differenze tra gli antidepressivi e il placebo nel numero di abbandoni (17 studi, 1159 partecipanti, RR 0,98, 95% Cl 0,79-1,22) ed eventi avversi come l’interruzione per motivi medici (10 studi, 947 partecipanti, RR 1,15, 95% Cl da 0,65 a 2,04).

Sono stati pochi gli studi che hanno confrontato un antidepressivo rispetto ad un altro antidepressivo o un antidepressivo rispetto ad altri interventi, e questi avevano una piccola dimensione del campione ed erano eterogenei in termini di tipi di interventi messi a confronto, ottenendo risultati che non forniscono informazioni aggiuntive.

Conclusioni degli autori
Sono state trovati studi di bassa qualità a sostegno dell'uso clinico di antidepressivi nel trattamento di persone con dipendenza da alcol e depressione concomitante. Gli antidepressivi danno effetti positivi per alcuni esiti rilevanti rispetto alla depressione e all'uso di alcol, ma non su altri esiti importanti. Inoltre, la maggior parte di questi effetti positivi non risultano più significativi dopo aver escluso gli studi con alto rischio di bias. I risultati sono limitati per l'elevato numero di studi in cui è stato riscontrati un rischio elevato o poco chiaro di bias e per il basso numero di studi in cui si è confrontato un antidepressivo con un altro o gli antidepressivi con altri farmaci. Nelle persone con depressione e dipendenza da alcol concomitanti, il rischio di sviluppare effetti avversi sembra essere minimo, specialmente per le nuove classi di antidepressivi (quali gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina). Secondo questi risultati, nelle persone con dipendenza da alcol e depressione concomitante, gli antidepressivi possono essere utili per il trattamento della depressione, della dipendenza da alcol o di entrambi, anche se la rilevanza clinica potrebbe essere modesta.
Il cancro alla prostata ha un carico di morbilità e mortalità tali che lo screening tramite esame rettale digitale, l’antigene prostatico specifico (il PSA) o entrambi sono diventati negli anni una costante della pratica clinica. Alcune evidenze suggeriscono, tuttavia, che l’esame digitale non sia in grado ridurre la mortalità in modo significativo, ma, al contrario, possa causare un numero elevato di falsi positivi con la sequela di test diagnostici invasivi non necessari e potenzialmente dannosi, e condurre a sovradiagnosi e sovratrattamento del cancro alla prostata.

In effetti le raccomandazioni riguardanti lo screening del cancro alla prostata sono state piuttosto incoerenti per una sostanziale mancanza di consenso che deriva dalla scarsità di prove per supportare o confutare l'utilità clinica dell’esame digitale, che ha una sensibilità, una specificità e un valore predittivo positivo (PPV) stimati del 53,2%, 83,6% e 17,8%, rispettivamente, in uomini asintomatici di età compresa tra i 39 e i 92 anni.

Una revisione sistematica e metanalisi canadese, pubblicata sugli Annals of Family Medicine, si è occupata per la prima volta di verificare l'accuratezza diagnostica dell’esame digitale rettale per lo screening del cancro alla prostata nel contesto specifico dell’assistenza primaria.

La ricerca bibliografica, condotta fino a luglio 2016, su banche dati come MEDLINE, Embase, DARE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews e CINAHL, ha portato all’identificazione di 7 studi. Il rischio di bias degli studi è stato valutato con QUADAS-2 e la qualità complessiva delle prove con GRADE.

Tutti i partecipanti arruolati negli studi sono stati sottoposti a esame digitale e biopsia. La sensibilità dell’esame digitale rettale eseguito dai medici di base era 0,51 (IC 95%, 0,36-0,67, I 2 = 98,4%) e la specificità aggregata 0,59 (IC 95%, 0,41-0,76, I2 = 99,4%). Il PPV era 0,41 (IC 95%, 0,31-0,52, I2= 97,2%) e il valore NPV 0,64 (IC 95%, 0,58-0,70; I2 = 95,0%). La qualità delle prove valutata con GRADE era molto bassa co un alto livello di eterogeneità tra gli studi, dovuta alle tante definizioni di esame digitale “fuori norma” o alle differenze di addestramento nell’esecuzione dell’esame stesso.

In conclusione, ci sono poche prove disponibili sull'efficacia di DRE nell'assistenza primaria. Considerati i risultati dell’analisi e la valutazione degli studi disponibili, lo screening di routine per il cancro alla prostata utilizzando la DRE in cure primarie non viene raccomandato; in questo modo si potrà ridurre al minimo test diagnostici non necessari, ed evitare sovradiagnosi e sovratrattamento.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha stabilito che i test di screening dovrebbero essere sostenuti da prove scientifiche per dimostrare la loro efficacia e che i benefici complessivi di qualsiasi screening dovrebbero superare almeno superare i danni. Ma l’esame digitale rettale non soddisfa questi criteri. Quindi, nonostante sia usato nelle cure primarie, non è, allo stato, raccomandabile come strumento di screening in quell’ambito. D’altra parte, la sua invasività e il potenziale di condurre a biopsia non necessaria, sovradiagnosi e sovratrattamento depongono in ogni caso contro il suo uso di routine.

Il dibattito sullo screening per il tumore alla prostata non accenna placarsi…

BAL:
Screening per il tumore alla prostata: il dibattito continua 6 settembre 2017
Prostata: chirurgia, radioterapia e sorveglianza attiva a confronto, 12 giugno 2017

Fonte
Naji L et al. Digital rectal examination for prostate cancer screening in primary care: a systematic review and meta-analysis. Ann Fam Med 2018;16(2):149-154.
Nel 2000 gli Stati Uniti hanno dichiarato l’eradicazione ufficiale del morbillo, visto il lungo periodo di assenza di trasmissione seguito alla raccomandazione del vaccino MPR in 2 dosi e a una copertura vaccinale costantemente sostenuta a livello nazionale. Tuttavia la malattia resta endemica in molte parti del mondo e le persone che la contraggono all’estero possono trasmetterla a quelle suscettibili negli Stati Uniti, con un potenziale effetto epidemico.

Che è ciò che accadde nel 2013.

Il 13 marzo di quell’anno un adolescente non vaccinato tornò a New York dopo essere stato infettato dal morbillo durante una visita a Londra. Quel primo caso provocò la più grande epidemia di morbillo di New York dal 1992, prima ancora che la malattia fosse eliminata negli Stati Uniti.

Lo studio pubblicato su Jama Pediatrics fa il punto su quella storica epidemia e sui costi associati sostenuti dal New York City Department of Health and Mental Hygiene (DOHMH) per la risposta e il contenimento dell’epidemia.

In quell’anno, nella sola città di New York furono rilevati 58 casi di infezione e individuati 3351 contatti, con il 78% dei casi eleggibili tra i non vaccinati a causa di rifiuto o ritardo intenzionale. L’età media dei pazienti trattati era di 3 anni (range 0-32 anni). Per nessuno dei pazienti era documentata la vaccinazione prima della presunta esposizione al virus del morbillo.

Il morbillo presenta il conto
I costi diretti totali ammontarono 394.448 dollari con 10.054 ore di lavoro da parte del personale addetto per rispondere e controllare l’epidemia. L’epidemia richiedeva l’assistenza di un gran numero di dipendenti, di cui quasi un terzo svolgeva mansioni al di fuori dei luoghi abituali di lavoro, e quasi la metà lavorava per un ufficio diverso dal Bureau of Immunization in cui si svolgono di norma le indagini sul morbillo. L’assistenza necessaria ha comportato il reindirizzamento delle risorse lontano da altre attività di sanità pubblica. Tra l’altro le cifre in questione non tengono conto dei costi indiretti per i pazienti e la società nel suo complesso, quindi il costo totale dell’epidemia di morbillo è sicuramente sottostimato.

Riflessioni
Il focolaio di morbillo è stato alimentato dall’introduzione del virus in un piccolo numero di famiglie che avevano rifiutato la vaccinazione. La diffusione del morbillo in bambini troppo piccoli per essere vaccinati e il ritardo della vaccinazioni ha consentito all’epidemia di diffondersi. Cluster di persone che rifiutano o rinunciano alla vaccinazione, come si è osservato anche in altri focolai, permettono lo scoppio di epidemie anche a partire da un singolo caso di morbillo. Inoltre, poiché il morbillo è relativamente raro negli Stati Uniti nell’era della post-vaccinazione, non tutti gli operatori sanitari hanno familiarità con la malattia, mentre il riconoscimento rapido del morbillo e l’isolamento rapido di casi sospetti in strutture sanitarie è fondamentale per ridurre il numero delle esposizioni.

D’altra parte, un notevole vantaggio nel contrasto all’epidemia è derivato in questo caso dalla localizzazione delle comunità colpita (Manhattan è un’isola) e dall’alta copertura vaccinale della popolazione di New York: almeno 1 dose di vaccino MMR per il 96,8% dei bambini di età compresa tra i 19 e i 35 mesi secondo le stime del National Immunization Survey 2013.

Fonte
Rosen JB et al. Public health consequences of a 2013 measles outbreak in New York City. JAMA Pediatr Published online July 30, 2018. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.1024
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