BAL Lazio

Cara Arabella,

Abbiamo imparato molto da te in questi anni. Le tue competenze e la tua professionalità hanno permesso alla nostra biblioteca virtuale di prendere forma e di costruire uno spazio, affidabile e libero, dove i professionisti sanitari possano spostare lo sguardo e dedicarsi alla propria crescita professionale attraverso l'uso selezionato di evidenze scientifiche.

Grazie per il tuo prezioso lavoro. Tutti coloro che lavorano alla BAL ti abbracciano virtualmente, così come virtuale è la nostra biblioteca e speriamo che, ovunque tu sia, questo possa farti sorridere.

Arabella
Uno studio pubblicato online su Lancet Public Health ha esaminato il rischio di cirrosi epatica nelle donne rispetto al fatto che il consumo di alcol avvenga o meno durante i pasti e al numero di giorni alla settimana in cui si verifica.

Lo studio
Lo studio prospettico Million Women Study ha coinvolto 401.806 donne con un’età media di 60 anni senza precedente cirrosi o epatite (una donna su quattro nata nel Regno Unito tra il 1935 e il 1950) che sono state seguite per 15 anni (a partire dal 2001) dopo aver riferito di bere almeno una bevanda alcolica a settimana. Dal punto di vista metodologico l’analisi di regressione di Cox ha prodotto rischi relativi aggiustati (RR) per la cirrosi che è stata identificata al follow-up attraverso un record linkage con il sistema informativo dei ricoveri ospedalieri e i registri di mortalità.

Tra le 401 806 donne seguite nello studio, 71649 (18%) hanno dichiarato di consumare almeno 2 bevande a settimana, 149523 (37%) hanno riportato un consumo da 3 a 6 bevande, 142762 (36%) da sette a 14 bevande, e 37872 (9%) più di 15 bevande alcoliche a settimana.

Non sorprendentemente, i risultati hanno mostrato che l’incidenza della cirrosi aumentava con la quantità di alcol consumato, in particolare i ricercatori hanno anche scoperto che l’incidenza era più bassa tra chi di solito beveva alcolici ai pasti (RR 0,69; IC 95% da 0,62 a 0,77, consumo di bevande escluso vino RR=0,72 IC95% da 0,63 a 0,82). Infine, tra le donne che consumavano sette o più bevande alcoliche a settimana, il rischio di cirrosi aumentava di più con il consumo quotidiano rispetto a un consumo meno frequente (RR 1,61; IC 95% da 1,40 a 1,85): per una data quantità di alcol consumata, il consumo giornaliero insieme a quello lontano dai pasti era associato a più del doppio di incidenza di cirrosi.

Questi i risultati, ma i meccanismi alla base delle associazioni non sono chiari e lasciano spazio alle ipotesi. Non bere ogni giorno potrebbe consentire al fegato di recuperare dopo ogni episodio di consumo. Lo svuotamento gastrico ritardato dalla presenza del cibo potrebbe portare a un assorbimento intestinale più lento dell’alcol e quindi a diminuirne la concentrazione plasmatica. Ma c’è bisogno di ulteriori studi per venirne a capo.

I più e i meno
Le grandi dimensioni dello studio, il disegno prospettico e l’esame approfondito delle associazioni con diversi modelli di consumo di alcol offrono elementi che gli studi precedenti sul tema non sono stati in grado di fornire.  Per quanto riguarda i limiti invece, quelli più evidenti sono rappresentati dall’assenza di uomini nel campione e dalla mancanza di informazioni sulle abitudini di consumo dei soggetti più giovani.  Per ultimo, la coorte includeva pochi bevitori forti, quindi non è stato valutato l’effetto dei modelli di consumo eccessivo di bevande alcoliche.

Fonte
Simpson RF et al. Alcohol drinking patterns and liver cirrhosis risk: analysis of the prospective UK Million Women Study. Lancet Public Health 2018; (published online Nov 21.)
Il miglioramento nella diagnosi e nell'assistenza del paziente con infarto del miocardio ha permesso una importante riduzione del numero dei decessi nel corso degli ultimi 10 anni (ISTAT 2017). Mortalità che potrebbe ulteriormente diminuire se si migliorasse l’aderenza alla terapia farmacologica. Le linee-guida di pratica clinica basate sulle prove raccomandano infatti il trattamento combinato e continuativo con quattro farmaci: antiaggreganti, betabloccanti, ACE-inibitori/sartani e statine. Nonostante queste raccomandazioni siano supportate da solide evidenze scientifiche, uno studio condotto dal Dipartimento di Epidemiologia del Servizio sanitario regionale del Lazio, ha documentato una ridotta aderenza alla politerapia cronica (Di Martino M et al.).

La ricerca è stata condotta in tre regioni italiane: Lazio, Toscana e Sicilia, per un totale di 51.745 pazienti al primo episodio di infarto. I risultati hanno evidenziato che, nella regione Lazio, solo il 63% dei pazienti risultava aderente alla politerapia cronica nei due anni successivi alla dimissione ospedaliera. Notevolmente inferiore (27%) la percentuale in Sicilia. Un dato che si fa ancora più allarmante considerando che i ricercatori hanno valutato “aderenti” alla politerapia anche i pazienti che assumevano correttamente soltanto tre dei quattro farmaci raccomandati.

Gli studi suggeriscono che ad incidere sulla aderenza alla terapia farmacologica sono molteplici fattori: l’allontanarsi nel tempo dell’evento, l’età del paziente, la presenza di patologie croniche concomitanti.

Per supportare il paziente nella gestione del post infarto, sono state individuate alcune semplici regole riassunte in un decalogo (vedi sotto), di cui quello dell’aderenza alla terapia è il primo e fondamentale punto.

Il “decalogo” è stato realizzato nell’ambito di una Ricerca condotta dal Dipartimento di Epidemiologia della Regione Lazio, in stretta collaborazione con la Direzione Sanitaria della ASL Roma 1, grazie anche al contributo del dott. Giovanni Peliti, Medico di medicina generale. La Ricerca è stata parzialmente finanziata dal Ministero della Salute.

Scarica il decalogo

Fonti
Istat (2017). L’evoluzione della mortalità per causa: le prime 25 cause di morte. Anni 2003-2014.
Di Martino M et al. Aderenza alla politerapia cronica nella prevenzione secondaria dell’infarto: limiti e prospettive. Recenti Prog Med 2019; 110: 1-3.
In passato era già stato rilevato da alcuni studi un aumento di fratture dell’anca con l’assunzione di farmaci antidepressivi. Una nuova ricerca suggerisce che anche il periodo immediatamente precedente l’inizio del trattamento è associato a un rischio elevato per quel tipo di lesioni.

Lo studio, pubblicato su JAMA Psychiatry, mostra in particolare che chi ha iniziato una terapia antidepressiva ha sperimentato più del doppio delle fratture dell’anca rispetto ai coetanei che non hanno assunto quei farmaci, sia nell’anno precedente (5642 vs. 2189, rispettivamente) che successivamente (7137 vs. 2625) all’inizio del trattamento.

Un aumento del rischio di cadute è uno degli eventi avversi più frequentemente associati all’uso degli antidepressivi negli anziani. Ma gli studi precedenti erano su base osservazionale ed erano state sollevate questioni sul rapporto di causalità e sulla presenza di pregiudizi nei risultati. Per vederci chiaro i ricercatori hanno condotto uno studio su 204.072 anziani selezionati dal registro svedese delle prescrizioni di farmaci (età ≥65 anni, media 80,1) abbinati a un numero uguale di pazienti di controllo che non hanno ricevuto antidepressivi. Per il 63% il campione era composto da donne e a quasi due terzi dei soggetti è stato prescritto un inibitore selettivo del reuptake di serotonina (SSRI).

L’associazione più rilevante per il rischio di frattura dell’anca è emersa nelle settimane immediatamente precedenti l’inizio della terapia con antidepressivi. Il legame tra la terapia antidepressiva e la frattura dell’anca ha raggiunto il picco tra i 16 e i 30 giorni prima che i pazienti iniziassero ad assumere un antidepressivo (OR 5,76, IC 95% 4,73-7,01). Il secondo picco si è verificato tra 31 e 91 giorni prima dell’inizio della terapia (OR 4,14, IC 95% 3,71-4,61).

Anche analizzando separatamente i tre antidepressivi più comunemente utilizzati, l’intervallo del picco è rimasto lo stesso: 16-30 giorni prima dell’inizio di citalopram (OR 5,47, IC 95% 4,20-7,13), mirtazapina (OR 8,54, IC 95% 5,70-12,80) e amitriptilina (OR 3,95, IC 95% 1,77-8,80).

L’associazione tra frattura dell’anca e uso di antidepressivi è risultata simile in tutti i gruppi di età, mentre gli uomini hanno avuto una maggiore incidenza di fratture dell’anca rispetto alle donne per quasi tutti i periodi di tempo esaminati. Era quasi il doppio delle donne rispetto agli uomini ad avere una frattura dell’anca nei 16-30 giorni precedenti la prescrizione di un antidepressivo (uomini: OR 9,38, IC 95% 6,11-14,40; donne: OR 4,82, IC 95% 3,85-6,02).

In generale, ha osservato Brännström, autore dell’articolo, “il rischio di frattura dell’anca, così come di altre lesioni causate dalla caduta, è elevato tra gli anziani con notevole comorbilità; a ciò si aggiunge l’elevata prevalenza della depressione in questa fascia di popolazione”. Ciononostante, “le conoscenze su come prevenire le fratture sono decisamente superiori a quelle su come trattare e prevenire la depressione in età avanzata”, ha aggiunto.

L’aumento del rischio di frattura dell’anca appena prima dell’inizio degli antidepressivi nella popolazione dello studio non significa necessariamente che i due fenomeni siano dipendenti l’uno dall’altro. SI tratta di un’associazione, per cui i rischi elevati potrebbero procedere parallelamente e "riflettere la suscettibilità generale durante i periodi di difficoltà".

Il metabolismo osseo può essere alterato dall’uso di antidepressivi e dalla depressione, che potrebbe contribuire a sua volta alla maggiore incidenza di fratture dell’anca. Inoltre, l’ospedalizzazione a causa della frattura dell’anca potrebbe a sua volta favorire la depressione e il successivo avvio di una trattamento antidepressivo.

La American Geriatrics Society, da parte sua, nelle raccomandazioni del 2012 (i  Beers Criteria) ha usato nel caso specifico la formula "potenzialmente inappropriato", suggerendo che gli antidepressivi dovrebbero essere evitati nelle persone anziane con storie di caduta, a meno che non siano disponibili alternative più sicure.

La forza dello studio risiede in sintesi nella valutazione di una grande coorte di pazienti a livello nazionale nel tempo. Mentre la limitazione maggiore è rappresentata dalla mancanza di informazioni su comorbilità come la demenza, il diabete o la depressione lieve-moderata perché il registro non includeva l'assistenza primaria.

Fonte
Brännström J et al. Association between antidepressant drug use and hip fracture in older people before and after treatment initiation. JAMA Psychiatry. Published online January 02, 2019. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.3679
La migrazione e la salute dei migranti sono collegate in modo complesso. La salute di un individuo può influenzare la sua decisione di muoversi e la migrazione potrebbe influire sulla salute di chi si muove, di chi rimane e persino di chi ospita i migranti.

Le prove scientifiche disponibili, contrariamente alla vulgata, suggeriscono che i migranti potrebbero essere più sani rispetto alla popolazione generale delle destinazioni ospitanti. La cosiddetta ipotesi dei migranti sani afferma in sostanza che i migranti sono un gruppo sano che decide e riesce a migrare, ma il vantaggio di salute potrebbe diminuire col tempo.

Si tratta, di fatto, di un paradosso epidemiologico perché i migranti, sani in partenza, di solito affrontano numerosi situazioni svantaggiose durante la migrazione, come le cattive condizioni di vita, la discriminazione, lo stigma, le ingiustizie e lo scarso sostegno sociale e comunitario nella destinazione ospite, che nel tempo possono avere un impatto negativo sulla loro salute. Inoltre, secondo il cosiddetto “bias del salmone”, i migranti in genere ritornano alle loro destinazioni di origine quando sono in cattive condizioni di salute o prima della morte. In particolare questo fenomeno è stato dimostrato in studi sui migranti interni indonesiani e cinesi.

La mortalità tra i migranti
Robert Aldridge e i suoi collaboratori hanno pubblicato sul Lancet una revisione sistematica e una metanalisi per indagare sulla mortalità nei migranti internazionali. Gli autori hanno confrontato la mortalità dei migranti internazionali con quella delle popolazioni ospitanti esaminando le differenze per sesso, sottogruppo di migranti e regione geografica di origine. Aldridge e colleghi hanno anche esplorato la rappresentatività dell’attuale base di prove riguardo al rischio di mortalità nei migranti, studiando l’associazione tra il rischio di mortalità causa-specifico e il numero di studi condotti in base all’ICD- 10.

L’analisi di 5464 stime del tasso standardizzato di mortalità (SMR) su oltre di 15,2 milioni di migranti internazionali ha mostrato che i migranti hanno un vantaggio di mortalità rispetto alle popolazioni ospitanti (SMR 0,7 [95% IC 0,65-0,76]; I2 = 99,8%). Per tutte le cause di morte l’SMR era più basso sia nei migranti (0,72 [0,63-0,81]; I2 = 99,8%) sia nelle migranti (0,75 [0,67-0,84]; I2 = 99,8%) rispetto alla popolazione generale. Questo vantaggio persisteva nella maggior parte delle categorie di malattie ICD-10, ad eccezione delle malattie infettive e delle cause esterne (aggressioni e omicidi, per esempio).

Questi risultati sono coerenti sia con l’ipotesi dei migranti sani e sia con il bias del salmone. Il paradosso epidemiologico per cui vivere in condizioni di povertà aumenta il rischio di malattie infettive e di morte per cause esterne potrebbe alla fine spiegare il malinteso secondo cui i migranti sono portatori di malattie e rappresentano un peso per il sistema sanitario.

E i bambini che restano indietro?
I lavoratori migranti e le famiglie che lasciano dietro di sé sono circa 193 milioni, di cui 52-100 milioni rappresentati da lavoratori domestici in contesti di lavoro precario, i cosiddetti “lavori difficili, degradanti e pericolosi”. L’83% di questi lavoratori è composto da donne, la maggior parte delle quali ha un limitato (a volte nessuno) accesso alla protezione legale, sociale o sanitaria. Queste donne devono spesso lasciare indietro i propri figli e, in famiglie in cui entrambi i genitori sono lavoratori migranti, i bambini sono in genere seguiti da nonni, parenti o fratelli maggiori.

Sono disponibili poche prove sull’impatto che la migrazione dei genitori ha sui bambini che rimangono a casa. Anche se i genitori che lasciano i bambini affidati alle loro famiglie estese mentre cercano un impiego rappresentano un caso abbastanza comune nei paesi a basso e a medio reddito, pochi studi hanno studiato l’impatto che il fenomeno ha sulla salute dei bambini.

Sempre nello stesso numero del Lancet, dedicato al tema delle migrazioni, è stata pubblicata una revisione sistematica degli studi sul tema che includono sia la migrazione forzata che la migrazione di manodopera. La ricerca ha incluso 111 studi per l’analisi, per un totale di 264.967 bambini (n = 106.167 bambini e adolescenti lasciati indietro, n = 158.800 bambini e adolescenti di genitori non migranti). La maggior parte degli studi è stata condotta in Cina (91 ricerche) e riguarda gli esiti di salute dei bambini residenti nella Cina rurale che sono stati lasciati a casa quando uno o entrambi i genitori si sono trasferiti in aree urbane per lavoro. Nonostante i probabili benefici economici derivanti dalle rimesse inviate a casa, la migrazione ha avuto pochi vantaggi per i bambini da punto di vista della salute. Rispetto ai bambini di genitori non migranti, i bambini figli di migranti hanno un rischio aumentato di problemi di salute mentale, inclusi depressione (RR 1,52 [95% IC 1,27-1,82), sintomi depressivi (SMD 0,16 [0,10-0,21]), ansia (RR 1,85 [1,36-2,53]; SMD 0,18 [0,11-0,26]) e ideazione suicidaria (RR 1,70 [1,28-2,26]).

I risultati mettono soprattutto in evidenza le sfide affrontate dai bambini che restano a casa nel contesto cinese. Molti bambini sono lasciati indietro dai genitori che migrano a causa del sistema cinese di registrazione delle famiglie (noto come “hukou”). I bambini che migrano con i loro genitori hanno meno probabilità di essere ammessi nelle scuole pubbliche locali delle città di destinazione, hanno uno scarso accesso all’assistenza sanitaria e a quella sociale e, più in generale, una rete di supporto inadeguata sia ai genitori migranti che ai figli che migrano con loro.

Una risposta globale a un problema globale
Anche se lo studio descrive la migrazione dei genitori in Cina, i risultati sulla salute dei bambini lasciati indietro rappresentano una questione di portata globale che ha bisogno di una risposta globale.

Nonostante il tema della migrazione sia al centro dell’agenda politica di moltissimi paesi e delle principali associazioni internazionali, le conseguenze sulla salute dei migranti e le implicazioni sui bambini lasciati a casa non hanno ricevuto finora le attenzioni che meritano e l’attuale base di evidenze rimane debole.

L’impatto sulla salute delle famiglie abbandonate è particolarmente rilevante per la maggior parte delle nazioni da cui parte la migrazione, per lo più paesi a basso e medio reddito che non dispongono di risorse adeguate per rispondere agli esiti di salute pubblica legati all’aumento della migrazione.

Il cambiamento dei dati demografici e dei profili epidemiologici della malattia nei paesi che inviano manodopera possono aggravare i cambiamenti provocati in loco dall’incremento della migrazione internazionale. Inoltre, la migrazione internazionale del lavoro, rimesse e benefici vari a parte, come abbiamo visto può a volte determinare un’influenza negativa sulla salute, la coesione familiare e sociale e aumentare di conseguenza il carico sui sistemi sanitari.

Fonti
Aldridge RW et al. Global patterns of mortality in international migrants: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;392(10164):2553-66.
Fellmeth G et al. Health impacts of parental migration on left-behind children and adolescents: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;392(10164):2567-82.
Secondo uno studio recentemente pubblicato sulla rivista Pediatrics, tra i bambini statunitensi di età compresa tra 3 e 17 anni la prevalenza dei disturbi dello spettro autistico (ASD) riferito dai genitori è stimata al 2,5% (1 su 40).

Usando i dati della National Survey of Children’s Health 2016 su 50.212 bambini, Michael Kogan e il suo gruppo – Maternal and Child Health Bureau di Rockville, Maryland – hanno chiesto ai genitori se i figli avessero ricevuto una diagnosi di ASD. È stata poi stimata la prevalenza ponderata del disturbo dello spettro autistico e sono state confrontate le esperienze sanitarie tra bambini con ASD e altri bambini.

I ricercatori hanno scoperto che i genitori di circa 1,5 milioni di bambini statunitensi di età compresa tra 3 e 17 anni riferivano che il figlio aveva ricevuto una diagnosi e al momento presentava ASD. Questa stima è più alta che in altri studi pubblicati in precedenza, una differenza che gli autori attribuiscono ai diversi metodi di campionamento, focalizzati su fasce d’età diverse e condotti durante periodi di tempo diversi.

Rispetto ai bambini con altri disturbi emotivi e comportamentali (deficit di attenzione / iperattività, ansia, problemi comportamentali o comportamentali, depressione, ritardo dello sviluppo, sindrome di Down, disabilità intellettiva, difficoltà di apprendimento e sindrome di Tourette) e a bambini senza queste condizioni, i bambini con una diagnosi di ASD riferita dai genitori presentavano una probabilità più elevata (il 44% in più) di avere maggiori bisogni di assistenza sanitaria e maggiori difficoltà ad accedere all’assistenza sanitaria. Negli ultimi 12 mesi, il 27% dei bambini con ASD in corso stava assumendo farmaci per i sintomi correlati  e il 64% aveva ricevuto trattamenti comportamentali; sono state osservate variazioni legate alle caratteristiche sociodemografiche e a condizioni concomitanti.

Gli autori dello studio evidenziano come i bambini con ASD debbano affrontare molte sfide, in particolare ottenere l’accesso a una varietà di opzioni di trattamento, e hanno particolarmente bisogno di riferimenti e di coordinamento delle cure per migliorare i loro risultati a lungo termine. “Poiché il ASD è una condizione permanente per la maggior parte dei bambini, un’area importante della ricerca futura sarà rappresentata dallo studio dell’evoluzione della patologia nel corso della vita per capire quali fattori influenzano la salute e il benessere nella giovane età adulta e oltre per questi bambini”.

In quest’ottica è il caso di ricordare che in Italia l’Istituto Superiore di Sanità ha ricevuto l’incarico di elaborare le linee guida sulla diagnosi e il trattamento dei disturbi dello spettro autistico in tutte le età della vita sulla base dell’evoluzione delle conoscenze della letteratura scientifica e delle buone pratiche nazionali e internazionali.  Sono stati appena nominati i due panel che redigeranno le linee guida (uno per bambini e adolescenti, l’altro per gli adulti).

Fonte
Kogan MD et al. The prevalence of parent-reported autism spectrum disorder among US children. Pediatrics 2018;142(6)e20174161.
L’American Society of Ematology (ASH) sta aggiornando le linee guida per la pratica clinica del tromboembolismo venoso. Ha appena pubblicato i primi sei capitoli, insieme a un editoriale introduttivo, disponibili online sulla rivista Blood Advances e sul sito di ASH.

Per ora sono disponibili, insieme a un editoriale introduttivo, le linee guida per la profilassi, la diagnosi, la gestione ottimale della terapia anticoagulante, la trombocitopenia indotta da eparina, il tromboembolismo in gravidanza e il trattamento dei pazienti pediatrici. Il resto dei capitoli dovrebbe essere pubblicato nel 2019 e riguarderà il trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare, i pazienti con cancro, la trombofilia e la profilassi nei pazienti chirurgici.

Al processo di sviluppo delle linee-guida hanno collaborato l’ASH e il Centro GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation) della McMaster University a Hamilton, Ontario. Sono stati coinvolti più di 100 esperti e i rappresentanti dei pazienti. I panel di ciascun capitolo hanno utilizzato criteri espliciti per lo sviluppo di raccomandazioni e la valutazione delle prove a supporto di ciascuna raccomandazione.

Eparina
L’eparina a basso peso molecolare ha mantenuto il suo ruolo preminente nella prevenzione del tromboembolismo. Per i pazienti ospedalizzati che richiedono la profilassi e non hanno un aumentato rischio di sanguinamento, i fluidificanti del sangue sono preferiti rispetto all’intervento meccanico e l’eparina a basso peso molecolare rappresenta la prima scelta perché la somministrazione è più semplice e ci sono meno complicanze. La profilassi meccanica è invece l’approccio preferito per i pazienti con un aumentato rischio di sanguinamento. Dalle raccomandazioni ASH emerge anche che la somministrazione intraospedaliera di eparina a basso peso molecolare è preferibile rispetto a un anticoagulante orale diretto durante il ricovero o dopo la dimissione.

Profilassi per tipologie di pazienti
Per pazienti critici ospedalizzati, l’uso di modalità combinate (come i dispositivi di compressione più un agente che fluidifica il sangue) non è garantito. Viene raccomandato l’uso di eparina non frazionata o eparina a basso peso molecolare.

Per persone con malattie croniche, viene suggerito di non usare una profilassi per VTE; nel caso di un peggioramento dello stato di salute sarà necessario applicare altre raccomandazioni.

Le persone che percorrono lunghe distanze in aereo (>4 ore) e non hanno fattori di rischio per tromboembolismo, non devono indossare calze a compressione o assumere fluidificanti del sangue (aspirina compresa).  La raccomandazione resta invece per i pazienti con un rischio sostanziale (intervento chirurgico recente, precedente evento di VTE, donne in postpartum, presenza di tumori, o presenza di  ≥2 fattori di rischio).

 

Diagnosi
I medici devono stabilire la categoria di rischio di tromboembolismo del paziente prima di prescrivere un test. Il D-dimero è il miglior test iniziale per i pazienti con una bassa probabilità pre-test, e un test negativo esclude la necessità di ulteriori test. Quando possibile, si dovrebbero usare le scansioni di ventilazione-perfusione (VQ) invece delle scansioni CT per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni.

 

Trattamento con terapia anticoagulante
Per la complessità della terapia anticoagulante, la gestione, dove possibile, dovrebbe essere guidata da un centro di assistenza specializzato, non dalle cure primarie. Altre novità: i pazienti che devono interrompere il warfarin durante una procedura invasiva non dovrebbero effettuare una terapia di ponte con un anticoagulante a breve durata d’azione; un sanguinamento che comporta pericolo di vita durante la terapia anticoagulante richiede “l’uso attento di agenti di inversione”; i pazienti che sopravvivono a episodi emorragici maggiori dovrebbero di norma riprendere la terapia anticoagulante.

 

Trombocitopenia indotta da eparina
Secondo le nuove linee guida la trombocitopenia indotta da eparina è spesso oggetto di sovradiagnosi. I pazienti chirurgici, e specialmente quelli sottoposti a cardiochirurgia, sono particolarmente a rischio. Le raccomandazioni chiave sono due: l’uso del sistema di punteggio “4T” per migliorare l’accuratezza della diagnosi e i risultati; le opzioni di trattamento includono farmaci convenzionali (come argatroban, bivalirudina e danaparoid), e farmaci più nuovi, come fondaparinux e gli anticoagulanti orali diretti.

 

Gravidanza
Il tromboembolismo venoso rimane una delle principali cause di morbilità e mortalità materna nei paesi occidentali. Le principali raccomandazioni in questo ambito sono: 1) l’uso di un approccio conservativo, supportato da prove per la profilassi per minimizzare il potenziale danno da sovratrattamento; 2) l’eparina a basso peso molecolare  è il miglior trattamento per la maggior parte degli episodi di trombosi superficiale; 3) il dosaggio aggiustato per il peso dell’eparina è accettabile sia per l’embolia polmonare sia per la trombosi venosa profonda; 4) la maggior parte delle pazienti con basso rischio di complicanze può essere trattata ambulatorialmente.

 

Trattamento pediatrico
L’incidenza di TEV nei bambini è bassa ma è la seconda causa più comune di morbilità, dopo l’infezione, prevenibile nei bambini ospedalizzati. Le raccomandazioni chiave sono: 1) i coaguli associati alle linee venose centrali sono la causa più comune di coaguli nei bambini; 2) se un bambino si trova alla fine del trattamento, dovrebbe probabilmente essere rimossa una linea venosa centrale non operante; 3) tutti i bambini con trombosi venosa renale devono essere trattati con anticoagulazione.
Nel corso della BAL Talk 17 abbiamo incontrato Giuseppe Traversa (Istituto Superiore di Sanità) e Goffredo Freddi (direttore dell’area Policy e Communication di MSD Italia). Vi proponiamo le sintesi video delle interviste.

BAL Talk 17 | La sfida della modernità? Le videointerviste



Sintesi video dell'intervista a Giuseppe Traversa



Sintesi video dell'intervista a Goffredo Freddi

Se c’è un ambito in cui il conflitto di interesse è considerato più inaccettabile, questo è proprio il settore della sanità. Eppure, la rilevanza economica del business sulla salute lo rende un territorio in cui è particolarmente difficile separare gli interessi sociali da quelli commerciali dell’industria. Soltanto la conoscenza dei meccanismi e delle condizioni potenziali di conflitto di interesse consente di individuare precocemente le situazioni di rischio e di prevenirle prima che possano danneggiare i cittadini e, di conseguenza, la fiducia nel sistema. Nel libro Conflitti di interesse e salute, edito dal Mulino, gli autori (Nerina Dirindin, Chiara Rivoiro e Luca De Fiore) inquadrano il problema sulla base di una accurata ricognizione della letteratura scientifica, lo definiscono e ne delineano i contorni, evidenziando anche gli aspetti problematici della questione, scansando le “facili equazioni” e proponendo stimolanti cambi di prospettiva.

A partire dagli spunti offerti dal libro, la BAL Talk ha provato a fare il punto su un tema centrale del dibattito pubblico attuale che coinvolge pubblica amministrazione, professionisti sanitari e pazienti con Giuseppe Traversa (Istituto Superiore di Sanità) e Goffredo Freddi (direttore dell’area Policy e Communication di MSD Italia). L’incontro è stato introdotto da Marina Davoli (DEP Lazio, Asl Roma 1).

Scarica la locandina
Dopo una breve introduzione di Laura Amato (DEP Lazio), Marina Davoli (DEP Lazio) ribadisce alcuni concetti fondamentali che emergono dal libro Conflitti di interesse e salute: il conflitto di interesse non è un comportamento ma una condizione ed è inevitabile; tutti siamo potenzialmente in conflitto di interesse; esistono sempre interessi primari, la salute del cittadino per esempio, ed interessi secondari che sono legittimi, il punto è stabilire che peso hanno gli uni rispetto agli altri; non esiste un confine netto fra l'integrità e l'illegalità e non è una gestione amministrativo-burocratica del conflitto di interesse che risolverà il problema; la trasparenza da sola non basta, bisogna prevenire i danni, essere consapevoli dei rischi e degli effetti del conflitto di interessi.

Marina Davoli sottolinea infine il deficit del sistema pubblico nel finanziare gli studi comparativi, perché la produzione delle conoscenze viene spesso lasciata a chi ha un interesse primario probabilmente diverso da chi deve poi utilizzare i risultati.

Quando arriva il suo turno, Giuseppe Traversa (Istituto Superiore di Sanità), spiega che non tutti gli interessi in conflitto rappresentano un conflitto di interesse ed è quindi indispensabile definire bene di cosa si tratta. Il conflitto di interesse si verifica in presenza di distorsioni, senza le quali non ci sarebbe bisogno di occuparsene. Nei disegni degli studi, nel modo in cui sono riportati i risultati, nelle linee guida, nei corsi di formazione, nelle modalità di voto dei comitati può esserci conflitto di interesse, ma la sola presenza non implica che si verifichi automaticamente una distorsione. In generale, ogni volta che c'è una preferenza per uno dei risultati come interesse secondario, allora c'è conflitto di interessi, nel pubblico come nel privato.

Traversa sottolinea anche che bisogna fare ogni sforzo per non confondere il conflitto di interesse, che è una condizione, con la disonestà, che attiene invece alla sfera etica. Poi è fondamentale tener conto  delle differenze nel tipo conflitto di interesse: non tutti i conflitti di interesse sono uguali, conta l'entità, conta il ruolo che la persona ricopre. Le istituzioni hanno ruoli e portate diversi.

Tra le misure di prevenzione, secondo Traversa, la trasparenza è fondamentale. Si possono mettere in campo misure molto semplici in grado azzererebbero alcuni rischi, ad esempio i comitati scientifici indipendenti.

Laura Amato solleva il problema del conflitto di interessi ideologico che si insinua molto di più del conflitto  di interessi economico e può provocare notevoli danni (per esempio, nel caso delle terapie del dolore, dove l'aspetto ideologico è tutt’altro che indifferente).

Goffredo Freddi (direttore dell'area Policy e Communication di MSD Italia) è convinto che la posizione potenziale di conflitto di interessi sia ineludibilmente presente. Molti conflitti di interesse possono nascere dai divari informativi tra vari soggetti presenti in ambito sanitario. Ma nel tempo le cose sono un po' cambiate secondo Freddi: l'empowerment del paziente, le fonti informative alternative del medico e la crisi degli organi di informazione tradizionale  rispetto ad esempio al ruolo crescente degli influencer.

In un contesto del genere trasparenza e corretta regolamentazione sono fondamentali. Dal suo punto di vista i codici deontologici dell'industria sono sempre più rigidi e, tutto sommato, il gap tra i bisogni reali dei pazienti e ciò che l'industria persegue si sta un po’ riducendo. In conclusione del suo intervento, Freddi evidenzia l'importanza di focalizzare il problema dei conflitti interesse anche su mezzi non troppo considerati come i social media.

Prende la parola anche Angelo Tanese (direttore Generale ASL Roma 1) sostenendo che è l'approccio che fa la differenza perché c'è una certa tendenza a esasperare come obiettivo il controllo e la ricerca dell'assenza di conflitto, mentre l'obiettivo dovrebbe essere quello di costruire un sistema più orientato al risultato primario dell’attività di cui si parla.

Il secondo aspetto che tocca Tanese è il dualismo tra una visione statica e una più dinamica del problema. La sua tesi è che bisogna andare verso una società più dinamica in grado di tutelare maggiormente chi si prende rischi. Mentre un mondo statico è un mondo in cui il conflitto di interesse tende a  strutturarsi. Negare la convergenza di interessi e utilizzare soltanto una logica burocratica e di paura non è un approccio che può funzionare.

La sanità privata e il conflitto di interessi viene affrontato da Emilio Romanini (ortopedico), sollecitato sul tema da Laura Amato. La sua idea è che nel privato la corruzione arrivi meno perché ci sono meno margini su cui esercitarla e che il conflitto di interessi sia tutto un problema di integrità e onestà.

Traversa ribatte che il conflitto di interesse riguarda (soprattutto) le persone oneste, perché tutti reagiscono in modo diverso se hanno un interesse, tutti sono potenzialmente influenzabili. La chiave è disegnare sistemi per ridurre gli effetti negativi.

Anche Marina Davoli non condivide la riduzione del tema a un problema di onestà. Qualsiasi situazione può produrre un conflitto di interesse. Le regole sono la chiave e col privato non si può evitare di collaborare ma l'unica via è creare rapporti virtuosi di collaborazione. Il progetto Forward, citato nelle ultime battute dell'incontro anche da Freddi, viene proposto come esempio positivo.

Conclude Luca De Fiore, coautore del libro, che ne spiega la genesi, risultato anche di un anno e mezzo di lavoro con gli altri autori all’Ospedale Careggi di Firenze. In quel contesto un problema era sottolineare la differenza tra corruzione e conflitti di interesse; inoltre, far prendere consapevolezza agli operatori di come siano di gran lunga prevalenti i comportamenti virtuosi rispetto a quelli trasgressivi.

Sul finire del suo intervento De Fiore osserva come sia riduttivo il solo raccomandare di conformarsi alle regole perché in questo modo si perde un’occasione per suggerire una riflessione che implichi il coinvolgimento dei professionisti e una maggiore percezione dell’importanza del problema. D’altro canto, richiamarsi a valori etici è sempre più difficile, perché i riferimenti etici e morali sono sempre più soggettivi e ritagliati sulle esperienze e le sensibilità personali.

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