BAL Lazio

In base a un ampio studio osservazionale di coorte condotto in Francia e pubblicato di recente sul BMJ, il consumo di bevande zuccherate, compresi i succhi di frutta, è stato associato ad un aumento del rischio di cancro.

Gli autori, guidati da Eloi Chazelas della Cité Epidemiology and Statistics Research Centre della Sorbonne di Parigi, hanno spiegato che “le bevande zuccherate sono associate in modo convincente al rischio di obesità che a sua volta è riconosciuta come un fattore di rischio forte per molti tumori”.

Lo studio
Il team ha analizzato i dati dello studio di coorte NutriNet-Santé che ha coinvolto 101.257 adulti francesi sani al momento dell’arruolamento nello studio (21% uomini, 79% donne, età media 42 anni). Ai partecipanti sono stati sottoposti due questionari dietetici online validati, progettati per misurare l’assunzione abituale di 3300 cibi e bevande. I soggetti sono stati poi seguiti per una media di 5 anni e un massimo di 9 anni (2009-2018).

I ricercatori si sono soffermati in particolare sul consumo giornaliero di bevande zuccherate (bevande con aggiunta di zucchero e succhi di frutta al 100%) e bevande con dolcificanti artificiali (dietetiche); en passant, la prima scoperta è stata che gli uomini bevono in media più bevande zuccherate rispetto alle donne (consumo medio giornaliero 90,3 ml vs. 74,6 ml).

Durante il periodo preso in esame dallo studio si sono verificati 2193 primi casi di cancro (tra cui 693 tumori al seno, 291 alla prostata e 166 del colon-retto), con un’età media alla diagnosi di 59 anni. In base a questi risultati, il team ha calcolato che un aumento di 100 ml/die nel consumo di bevande zuccherate era associato a un aumento del rischio complessivo di cancro pari al 18% (HR 1,18; IC 95% da 1,10 a1,27; P <0,001). L’associazione era significativa per i tumori della prostata, del colon-retto e del polmone, per il carcinoma mammario in premenopausa ma non per quello in postmenopausa. Il consumo di bevande con edulcoranti artificiali (le cosiddette “bevande dietetiche”) non è invece risultato associato a un aumentato rischio di cancro.

Le ipotesi
I risultati hanno suggerito che l’effetto osservato (un maggiore consumo di bevande zuccherate associato ad un aumentato rischio di cancro) sia dipendente dal contenuto di zucchero delle bevande perché, quando i dati venivano aggiustati per l’assunzione di zucchero da bevande zuccherate, l’associazione scompariva. Inoltre, in un sottogruppo di soggetti per i quali erano disponibili dati sulla composizione corporea, è stata notata una relazione significativa tra consumo di bevande zuccherate e adiposità viscerale (ma anche in questo caso non per le bevande con dolcificanti). Tra le ipotesi in campo c’è anche quella che siano gli additivi presenti nelle bevande analcoliche i veri responsabili dell’aumento del rischio. Ma questi coloranti sono usati anche nelle bevande “dietetiche” e attualmente, secondo il World Cancer Research Fund (WCRF), ad eccezione dei nitrati e dei nitriti nelle carni lavorate, non ci sono prove per collegare gli additivi alimentari a un aumento del rischio di cancro.

Limiti e riflessioni
Lo studio ha una serie di limitazioni, tra cui il tempo di follow-up breve in relazione allo sviluppo del cancro, i dati sulla dieta basati sull’auto-report e un difetto di generalizzabilità che deriva da una coorte in prevalenza femminile e da un livello educativo del campione mediamente più alto rispetto alla popolazione generale.

Se questi risultati fossero replicati in ulteriori studi osservazionali su larga scala, supportati da dati sperimentali sul meccanismo, “le bevande zuccherate, ampiamente consumate nei paesi occidentali, potrebbero rappresentare un fattore di rischio modificabile per la prevenzione del cancro”. In questo modo si aprirebbe la strada ad azioni politiche di marketing per cercare di limitarne il consumo in un’ottica di salute pubblica.

Fonte
Chazelas Eloi et al. Sugary drink consumption and risk of cancer: results from NutriNet-Santé prospective cohort. BMJ 2019; 366 :l2408

Secondo uno studio norvegese pubblicato sul BMJ, le persone con una predisposizione genetica all’obesità non sono soltanto a maggior rischio di eccesso di peso; i loro geni interagiscono negli ultimi decenni con un ambiente sempre più “obesogenico” e l’aumento dell’indice di massa corporea (BMI) ne è la conseguenza.

Ma i risultati mostrano anche che il BMI è aumentato dagli anni ‘60 sia per le persone geneticamente predisposte sia per quelle non predisposte, da cui si desume che l’ambiente rimane il fattore principale dell’epidemia di obesità a cui stiamo assistendo

L’obesità è quasi triplicata in tutto il mondo dal 1975, ma le cause di questo fenomeno dilagante non sono ancora chiare. Alcuni studi hanno suggerito hanno suggerito un’interazione tra i geni e l’ambiente, ma erano limitati dall’arco di età considerato, dal follow-up breve e dal fatto che il peso era autoriferito dal campione.

Visto che gli ambienti stanno diventando sempre più obesogenici, l’effetto della predisposizione genetica sull’obesità si sta rivelando piuttosto variabile. In questo scenario i ricercatori norvegesi hanno deciso di studiare i cambiamenti dell’indice di massa corporea (BMI) nell’arco di cinque decenni e di valutare l’effetto dell’ambiente sul BMI in base alla predisposizione genetica.

Sono stati raccolti ed esaminati i dati di 118.959 persone di età compresa tra i 13 e gli 80 anni, tratti dal Nord-Trøndelag Health Study durante il quale sono state registrate le misurazioni di altezza e peso dei soggetti tra il 1963 e il 2008. Del campione iniziale sono state incluse nelle analisi dell’associazione tra predisposizione genetica e BMI 67.305 persone, con una media di 2,6 osservazioni ciascuna.

I dati mostrano un notevole aumento dell’IMC in Norvegia a partire dalla metà degli anni ‘80 e dalla metà degli anni ‘90. Inoltre, rispetto alle coorti di nascita più vecchie, i nati dopo il 1970 hanno un BMI sostanzialmente più alto già in giovane età adulta.

Quando i partecipanti sono stati divisi in cinque gruppi uguali (il quinto superiore il più geneticamente suscettibile ad avere un BMI più elevato e il quinto inferiore il meno suscettibile), il BMI differiva sostanzialmente tra il quinto più alto e quello più basso per tutte le età in ogni decennio, e la differenza aumentava gradualmente dagli anni ‘60 agli anni 2000.

Ad esempio, per gli uomini di 35 anni, il più geneticamente predisposto aveva un IMC superiore di 1,20 kg/m2 (95% intervallo di confidenza 1,03 a 1,37 kg/m2) rispetto a quelli meno predisposti geneticamente negli anni ‘60; 2,09 kg/m2 negli anni 2000 (1,90 a 2,27 kg/m2). Per le donne della stessa età, le differenze nel BMI erano rispettivamente 1,77 kg/m2 (1,56 a 1,97 kg/m2) e 2,58 kg/m2 (2,36 a 2,80 kg/m2).

“Quindi l’aumento della differenza di BMI di 0,89 kg/m2 e 0,81 kg/m2 per gli uomini e le donne, rispettivamente, negli anni 2000, potrebbe essere attribuito all’interazione con l’ambiente obesogenico”, affermano i ricercatori. “La predisposizione genetica interagisce con l’ambiente obesogenico e questo ha portato a un più alto indice di massa corporea negli ultimi decenni”.

Nell’editoriale di accompagnamento si fa notare come l’indice di massa corporea sembri variare nel tempo tra i gruppi di popolazione e all’interno di una popolazione determinata, ma la maggior parte di questa variazione resta inspiegabile. Questi dati suggeriscono in modo abbastanza inequivocabile che un’attenzione esclusiva alle strategie preventive a livello di popolazione “difficilmente farà una notevole differenza nell’invertire il corso dell’epidemia di obesità”.

La ricerca futura “dovrebbe mirare a identificare più chiaramente le cause delle variazioni all’interno della popolazione per mettere in atto strategie in grado di migliorare la salute sia delle popolazioni che degli individui”, scrivono. “Inoltre, è necessario considerare sia l’IMC medio che la variazione nell’IMC al momento di decidere dove è meglio indirizzare queste strategie”.

Fonte
Brandkvist Maria et al. Quantifying the impact of genes on body mass index during the obesity epidemic: longitudinal findings from the HUNT Study. BMJ 2019; 366 :l4067
Nel corso della BAL Talk 20 abbiamo incontrato Walter Ricciardi (autore del libro "La battaglia per la salute") e Alessio D'Amato (Assessore alla Sanità e alla integrazione socio-sanitaria della Regione Lazio). Vi proponiamo le sintesi video delle interviste.

https://youtu.be/bwRDI3cZLWg


https://youtu.be/LSE1vsQL2a4

Il futuro della sanità in Italia sarà una battaglia per chi i sistemi sanitari li dovrà far funzionare. Sarà una battaglia per i cittadini per le liste d’attesa lunghissime, a meno che non siano disposti a pagare di tasca propria. Sarà una battaglia che è possibile vincere se tutti fanno la loro parte: i politici mettendo più risorse, i medici allargando la visione anche agli sprechi e i cittadini facendo prevenzione con gli stili di vita. Questa è la tesi di fondo del libro “La battaglia per la salute” di Walter Ricciardi, edito da Laterza, da cui ha preso le mosse la BAL Talk.
Partendo da una constatazione incontrovertibile, e cioè che l’Italia è comunque da anni ai vertici delle classifiche degli indicatori sanitari mondiali grazie al Servizio sanitario nazionale che ha scelto di non discriminare in base al livello socioeconomico, si è parlato degli aspetti più critici del sistema, dei ritardi culturali, organizzativi e gestionali delle strutture sanitarie, dell’aumento dei costi e dei danni provocati dalla crisi finanziaria che stiamo ancora attraversando.
Senza interventi e cambiamenti di rotta si rischia di produrre una catastrofe civile e sociale. Se sarà una battaglia, varrà la pena combatterla…

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Gli integratori alimentari e gli interventi sulla dieta sono efficaci nella prevenzione delle malattie e della mortalità cardiovascolare? No, almeno secondo la nuova metanalisi pubblicata su Annals of Internal Medicine, risultato del lavoro di ricercatori provenienti da prestigiosi istituti statunitensi, tra cui la Johns Hopkins School of Medicine e la Mayo Clinic. La metanalisi suggerisce che molti interventi nutrizionali e l’uso di integratori potrebbero non avere alcun effetto protettivo per il cuore, e alcuni danneggerebbero perfino la salute cardiovascolare. Tutti risultati compatibili con il rapporto 2013 del U.S. Preventive Services Task Force, che all’epoca ha esaminato integratori vitaminici e minerali trovando poche prove a sostegno dell’ipotesi che offrano benefici per la salute.

È ormai accettato che la dieta e lo stile di vita svolgano un ruolo importante rispetto alla salute fisica e al benessere generale di una persona. Ma è anche molto diffusa la credenza che l’assunzione di integratori alimentari possa aver effetti benefici a vari livelli, salute del cuore compresa, anche se studi recenti non sempre hanno confermato questa ipotesi.

La metanalisi
Il team di ricerca ha selezionato nove revisioni sistematiche e quattro nuovi RCT e analizzato i dati di 26 studi (24 studi randomizzati controllati e due studi di coorte) che hanno coinvolto quasi 1 milione di partecipanti. Sei studi hanno arruolato soltanto donne. Sono stati esaminati gli effetti di 16 supplementi nutrizionali e 8 interventi dietetici sulla salute cardiovascolare (infarto miocardico, ictus e malattia coronarica) e sulla mortalità per tutte le cause.

I supplementi presi considerazione erano selenio, multivitaminici, ferro, acido folico, calcio, calcio più vitamina D, beta carotene, antiossidanti, acidi grassi polinsaturi a catena lunga omega-3 e vitamine A, complesso B, B-3, B-6, C, D e E. Mentre gli interventi dietetici includevano modifiche nei grassi alimentari, riduzione del sale (nelle persone con pressione arteriosa normale e alta), ridotto contenuto di grassi saturi, dieta mediterranea, ridotto contenuto di grassi alimentari, maggiore assunzione di acidi grassi polinsaturi omega-6 e maggiore assunzione di acidi omega-3 alfa-linolenico.

Alcuni di questi interventi hanno in effetti avuto un effetto positivo. Ad esempio, meno sale riduce il rischio di morte per tutte le cause nelle persone con una pressione sanguigna normale (RR 0,90, IC 95%, 0,85-0,95) e la mortalità cardiovascolare nei partecipanti ipertesi (RR 0,67 IC 95% 0,46-0,99).

Prove di bassa qualità dimostrano poi che gli acidi grassi polinsaturi omega-3 a catena lunga proteggono contro l’infarto (RR, 0,92, IC 95% 0,85-0,99) e la malattia coronarica (RR 0,93 IC 95% 0,89-0,98). È stata rilevata anche un’associazione tra l’assunzione di acido folico e un rischio leggermente inferiore di ictus (RR 0,80, IC 95% 0,67-0,96), ma la scoperta dipende soprattutto da una ricerca made in Cina, paese in cui le carenze vitaminiche sono comuni. I ricercatori sostengono come non sia affatto scontato che le persone che assumono acido folico in America, dove viene aggiunto direttamente agli alimenti, otterranno lo stesso beneficio.

In altri casi gli effetti sono stati nulli o addirittura dannosi. L’assunzione di multivitaminici, selenio, vitamina A, vitamina B-6, vitamina C, vitamina D, vitamina E, calcio, acido folico e ferro non proteggeva in modo significativo dai problemi cardiovascolari e dalla morte precoce. Mentre seguire una dieta mediterranea, ridurre l’apporto di grassi saturi, modificare l’assunzione di grassi, ridurre l’assunzione di grassi nella dieta e aumentare la quantità di omega-3 e omega-6 non hanno avuto effetti significativi sulla mortalità o sull’esito della malattia cardiovascolare. Nelle persone che assumevano integratori di calcio insieme a vitamina D è stato riscontrato un aumento del rischio di ictus.

I soliti limiti
Come quasi sempre capita nelle metanalisi di questo genere di studi, a causa delle diverse metodologie impiegate, i ricercatori non hanno potuto analizzare gli interventi in base a caratteristiche importanti, come il sesso, l’indice di massa corporea (BMI), i valori lipidici, le soglie della pressione arteriosa, il diabete e la storia di malattie cardiovascolari, e questo ne rappresenta il limite principale

Gli autori dell’editoriale di accompagnamento, Amitabh Pandey ed Eric Topol (entrambi dello Scripps Research Translational Institute di La Jolla) sottolineano anche la qualità discutibile dei dati presenti in molti degli studi presi in esame: “Differenze geografiche, di dosi e di preparazioni, e in più la maggior parte degli studi deriva le informazioni da diari alimentari basati di fatto sulla memoria delle persone”. Ma forse, aggiungono, “la più grande differenza che deve essere presa in considerazione è proprio l’individuo”, consigliando che la ricerca futura presti maggiore attenzione alle differenze tra i singoli partecipanti. “Il problema che abbiamo qui è che tutti questi studi trattano essenzialmente le persone come una sola entità: forse la restrizione del sale (o la riduzione dei grassi) è davvero utile per qualcuno, ma non siamo ancora in grado di stabilire in anticipo quali sono queste persone”.

Fonti
Khan SU et al. Effects of nutritional supplements and dietary interventions on cardiovascular outcomes: an umbrella review and evidence map. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 July 2019] doi: 10.7326/M19-0341.
Fortmann SP et al. Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: an updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2013;159:824-34.
Una nuova metanalisi pubblicata sul BMJ conferma l’utilità di abbreviare la durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) con uno stent a rilascio di farmaco (DES).

La DAPT, con aspirina e un inibitore del recettore piastrinico P2Y 12, è un punto fermo della cura dei pazienti dopo intervento coronarico percutaneo. La durata raccomandata della terapia è ≥12 mesi per i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) e 6 mesi per i pazienti con malattia coronarica stabile. Nonostante queste raccomandazioni, il momento ottimale per passare da DAPT a una singola terapia antiaggregante è dibattuto, soprattutto in virtù dei miglioramenti nelle tecnologie DES e dell’avvento di potenti inibitori dei recettori P2Y 12.

Lo studio
Dopo aver interrogato i database Medline, Embase, Cochrane Library per gli studi clinici, PubMed e Web of Science (dal 1983 al 2018), ClinicalTrials.gov e Clinicaltrialsregister.eu, i ricercatori hanno esaminato i dati di 17 studi randomizzati che hanno confrontato, attraverso una network metanalisi, DAPT di breve durata (6 mesi o meno), DAPT standard (12 mesi) e DAPT a lungo termine (più di 12 mesi) in circa 47.000 pazienti adulti (età ≥18 anni). Gli esiti valutati sono stati mortalità cardiaca o non cardiaca, mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, trombosi dello stent e tutti gli eventi emorragici.

Rispetto alla DAPT a breve termine, l’analisi ha mostrato che la DAPT a lungo termine ha portato a tassi più alti di sanguinamento maggiore (OR 1,78, IC 95% 1,27-2,49) e morte non cardiaca (OR 1,63, IC 95% 1,03-2,59); la DAPT standard era associato invece a tassi più elevati di sanguinamento (OR 1,39, IC 95% 1,01-1,92). Nessuna differenza rilevante è stata invece osservata per altri endpoint primari. L’analisi di sensibilità ha rivelato che i rischi di morte non cardiaca e sanguinamento sono stati ulteriormente aumentati per oltre 18 mesi di DAPT rispetto al DAPT a breve termine o standard. Nell’analisi di sottogruppo, la DAPT a lungo termine ha portato a mortalità per tutte le cause più alta rispetto alla DAPT a breve termine in pazienti con DES di nuova generazione (1,99, 1,04-3,81); la DAPT a breve termine ha mostrato efficacia e sicurezza simili al DAPT con termine standard nel caso di sindrome coronarica acuta (ACS) e posizionamento di DES di nuova generazione.

In sintesi
Anche se la durata ottimale della DAPT dovrebbe tenere conto dei rischi personali di ischemia e sanguinamento, questo studio (che combina prove da confronti sia diretti che indiretti) suggerisce che la DAPT a breve termine (<6 mesi)  possa essere preso in considerazione per la maggior parte dei pazienti con impianti di stent medicati e trattati con clopidogrel, sia nei pazienti con malattia coronarica che nei sottogruppi di pazienti con DES di nuova generazione o sindrome coronarica acuta.

Fonte
Yin Shang-He-Lin et al. Duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 365 :l2222
Marina Davoli (Direttore del Dipartimento di epidemiologia del SSR del Lazio) fa gli onori di casa introducendo il tema della ventesima BAL Talk. Questa volta lo spunto è il libro di Walter Ricciardi “La battaglia per la salute” (Laterza) sulle sfide, anche drammatiche, che si prospettano per il nostro sistema sanitario.

La prima a prendere la parola è Sabina Nuti (Rettrice della Scuola superiore Sant’Anna di Pisa) che, partendo dai temi del libro, evidenzia un concetto fondamentale alla base del nostro sistema sanitario, ovvero l’equilibrio dei poteri: cittadini, policy maker, management e professionisti sanitari. Questi attori insieme riescono a produrre valore soltanto se è garantito l’equilibrio dei poteri, una caratteristica peculiare della sanità. Ma cos’è che determina valore in questo sistema? Un elemento fondamentale che permette a queste quattro componenti di trovare un linguaggio in grado di “fare la differenza” è lavorare sui numeri e sulle evidenze condivise, perché questo ha un impatto sulla reputation che accomuna le componenti del sistema e che fa sì che si riesca a dare il meglio. Nuti sottolinea l’eccellenza del sistema italiano anche rispetto al resto d’Europa (Germania, Francia e Olanda, tra gli altri). L’Italia è infatti ai primi posti al mondo (fonte Lancet) nella capacità di produrre salute rispetto alle patologie dove si può fare di più la differenza col sistema sanitario (cioè in cui contano di più tempestività, competenza, ecc.). Risultati migliori quindi rispetto ai sistemi Bismarck che spendono di più, non hanno gli stessi livelli di esito e producono molti più sprechi.

Nuti, riflettendo sui 12 punti fondamentali elencati alla fine del libro di Ricciardi, fa notare in particolare la necessità di ripensare i sistemi di prevenzione. In molte Asl si pensa che i detentori del messaggio siano gli addetti alla prevenzione, una credenza che va assolutamente superata, studiando meglio i determinanti del comportamento delle persone per capire in che modo agire per riuscire a stimolarle.

Sull’ultimo punto, quello della sanità integrativa, la Nuti non crede che il doppio sistema sia auspicabile, perché molto spesso la sanità integrativa non si muove con un approccio win/win ma lavora secondo logiche che in qualche modo mirano a peggiorare i punti deboli del sistema. La sanità integrativa potrebbe essere un alleato se lavorasse fianco a fianco col pubblico per valorizzare la qualità delle cure, ma, di fatto, questo non avviene e si attivano perlopiù comportamenti opportunistici da parte del cittadino, e la politica, pur di resistere, tende ad immettere risorse nel sistema senza verificare se si è in situazione di appropriatezza o no, con tutti i rischi del caso.

Alessio D’Amato (Assessore alla Sanità e alla integrazione socio-sanitaria della Regione Lazio) riporta la sanità integrativa sul banco degli imputati. D’Amato la definisce “poco integrativa e tanto sostitutiva”. A questo si aggiunge il tema delle modalità fiscali con cui vengono gestiti i fondi che creano profonde disuguaglianze rispetto al resto della comunità. E il paradosso, sottolinea l’assessore, è che, anche nel pubblico impiego, si rinnovano i contratti con l’aggiunta di fondi sanitari integrativi che tolgono fiscalità al sistema sanitario nazionale rivolgendosi a una fascia di popolazione (i lavoratori) che ha meno bisogni di salute rispetto ad altre popolazioni, in particolare quella degli ultrasessantacinquenni.

Quello che propone D’Amato è un cambio di paradigma. Fino ad oggi ci si continua a riferire alla sanità sempre con due accezioni, entrambe sbagliate: elemento di spesa e problema delle Regioni. All’incidenza sulla spesa infatti si accompagna anche una produzione di ricchezza per il paese e un investimento (senza contare che l’incidenza sulla spesa è inferiore alla ricchezza prodotta da tutto ciò che ruota direttamente o indirettamente attorno al sistema sanitario). Visto che il tema è la crescita e lo sviluppo del paese, gli investimenti tecnologici e nel capitale umano, è necessario che lo Stato ponga la questione in questi termini, anche se la ricerca costante del consenso da parte della politica contrasta con la necessità di guardare al futuro e alle nuove generazioni con una corretta programmazione.

La sanità, in sintesi, rappresenta un fiore all’occhiello dell’industria regionale (nel caso del Lazio) e nazionale che non riesce ad esprimere tutto il suo potenziale se viene considerata soltanto, o soprattutto, un capitolo di spesa.

Chiamato in causa da Marina Davoli sul tema della programmazione (preferibilmente a lungo termine) basata sulle evidenze e sui dati, Renato Botti (Direttore della Direzione regionale Salute e integrazione socio-sanitaria) rileva che, ogniqualvolta si è parlato di autonomie differenziate e cessioni di potere, lo si è fatto senza ricorrere a reali analisi sulle competenze e sui ruoli che devono accompagnare questi cambiamenti. Il primo punto quindi è stabilire cosa deve fare il Ministero e una Regione nei propri ambiti di responsabilità. Il secondo punto problematico è che oggi le aziende e l’autonomia aziendale non sono più centrali come una volta ed è sempre più la Regione ad essere responsabile rispetto al governo centrale. In passato si è dedicato molto tempo a studiare le aziende e poco a studiare gli assessorati regionali che rappresentano invece il luogo in cui realmente nasce la qualità di un servizio sanitario.

Rispetto al tema della programmazione, Botti solleva infine la questione del ruolo contraddittorio del  manager che si trova a fare contemporaneamente due mestieri. Da un lato fa da supporto all’assessore e alla giunta, cioè agli organismi di governo, in termini di regolatore del sistema, svolgendo quindi un ruolo “terzo” rispetto ai sistemi; dall’altro lato esprime però la capogruppo della holding pubblica e quindi è nei fatti responsabile dell’andamento delle aziende pubbliche.

“Il sistema sanitario è quello che ha fatto più seriamente spending review ma è anche il sistema che paga le spese di tutti gli altri sistemi perché sulla salute dei cittadini incidono anche molti altri ambiti, l’ambiente, il trasporto, ecc. La prevenzione, per esempio, attribuita al sistema sanitario, investe in realtà tutti gli altri sistemi”, è lo spunto che Marina Davoli offre ad Angela Adduce (Ragioneria generale dello Stato, Ministero dell’Economia e delle finanze).

Adduce sottolinea la lunga e articolata esperienza di monitoraggio del sistema sanitario che risale al 2001 e offre quindi un punto di vista privilegiato per capirne le dinamiche. Questo stretto monitoraggio (esempio unico per tutta la finanza pubblica) ha consentito e consente di mettere il naso sia su aspetti puramente contabili sia su aspetti assistenziali. Una strumentazione che la stessa Corte dei Conti ha definito non soltanto efficace ma anche rispettosa delle prerogative istituzionali di tutti gli attori (dallo Stato alle Regioni).

Nel corso del tempo è emersa un’evidenza inconfutabile, ammette Adduce: dove manca una “testa” regionale non c’è un servizio sanitario, e c’è al suo posto un sistema che si autoregola. Il Lazio è stato un esempio negativo di questa autoregolazione. I direttori generali prendevano decisioni senza considerarsi parte di un sistema, e il pesantissimo squilibrio economico-finanziario che ne è seguito ha avuto effetti sulle tasche dei cittadini ma anche sui livelli di assistenza. Si trattava di un servizio sanitario drogato, da un eccesso di spesa farmaceutica e di posti letto innanzitutto. Il monitoraggio e il piano di rientro hanno messo in luce queste criticità a cui il sistema di governo della sanità ha provato a porre rimedio, tuttavia permangono ancora grandi differenze territoriali all’interno della Regione (soprattutto Roma rispetto al resto del Lazio).

Sui discussi fondi integrativi, Adduce sottolinea che il lavoro della Ragioneria è difendere le performance del servizio pubblico e che la sanità integrativa non necessariamente produce assistenza migliore. Servono regole e il Patto per la salute dovrebbe occuparsene, visto che finora c’è stata soprattutto autogestione.

Adduce è tutto sommato rassicurante sullo stato del servizio sanitario, pur nella consapevolezza della pressione sui livelli di assistenza che potrebbe esserci in futuro, e confida che i risultati raggiunti di consolidamento finanziario del servizio sanitario e di accrescimento dei LEA possano farci guardare con ottimismo al futuro.

Marina Davoli si chiede provocatoriamente se il futuro sarà davvero così torvo. In fondo l’invecchiamento della popolazione è già sotto i nostri occhi col conseguente aumento delle patologie croniche, ma c’è anche il contraltare di una maggiore anticipazione diagnostica.

È la volta di Walter Ricciardi che, dopo avere ringraziato il DEP e il Pensiero Scientifico, ripercorre il suo periodo da presidente della Società europea di sanità pubblica, caratterizzato all’inizio dagli effetti della grande crisi economica scoppiata nel 2008. Cita il caso della Grecia colpita pesantemente dal crollo economico che portò al collasso del sistema sanitario, e poi il Portogallo e la Spagna.

Ricciardi non nasconde il fatto che il nostro paese ha dei "fondamentali" che non consentono di escludere un serio rischio di collasso del servizio sanitario. Demograficamente l’Italia è più vecchia della Grecia, della Spagna e del Portogallo. Poi c’è l’epidemiologia, con l’incremento delle malattie croniche. Il grande sviluppo dell’innovazione tecnologica con i suoi costi estremamente alti costringe il sistema a sobbarcarsi oneri difficilmente sopportabili. Infine, per la prima volta (e questo è frutto dell’insipienza programmatica) l’Italia si ritrova nella situazione tipica di un paese africano rispetto alle risorse professionali: siamo cioè esportatori netti di medici.

"Per chi sarà una battaglia dunque?", prova a riassumere Ricciardi. Innanzitutto per chi la deve finanziare. La crisi economica, l’aumento della disoccupazione e la crescita stentata rendono il finanziamento particolarmente complesso. L’Italia, pur essendo l’unico paese ad avere la salute tra i diritti fondamentali dei cittadini, mostra tra l’altro una grande divaricazione tra Regione e Regione e all’interno delle stesse Regioni. Bisognerebbe lavorare sulle tecnostrutture e sui manager, vista la situazione di grande disparità sotto questo punto di vista. E bisognerebbe informare i cittadini, un tema sul quale la volontà politica finora non è stata sufficiente: i problemi di trasparenza rimangono e il diritto ad avere informazioni gratuite da parte del cittadino è un diritto ampiamente disatteso.

La chiusura della BAL Talk è affidata ancora a Walter Ricciardi. Poche parole che non perdono di vista le debolezze del sistema, ricordano ancora una volta i grandi rischi che stiamo correndo, ma ostentano anche un ottimismo non di maniera sulla capacità di resilienza del nostro paese.

Le videointerviste
I prescrittori e i pazienti si fanno una giusta domanda quando un farmaco biologico viene cambiato in corso di trattamento: tutto ciò sarà sicuro?

In particolare quando si effettua uno switch da un originator ad un biosimilare il dubbio che la scelta sia orientata dal risparmio alimenta i sospetti e le polemiche. Le sollecitazioni dei prescrittori, dei pazienti e dei decisori invitano a produrre dati sulla pratica clinica in grado di fornire risposte tempestive e valide su questi temi.

Un recente studio italiano pubblicato su Drug Safety ha raccolto tale invito valutando la sicurezza e l’efficacia nei pazienti con malattia renale cronica che hanno effettuato uno switch terapeutico tra epoetine rispetto ai non-switcher e confrontando tra di loro le diverse categorie di switcher.

Lo studio
Si tratta di uno studio di coorte multi-database, che ha coinvolto quattro aree geografiche italiane. Sono stati inclusi nello studio tutti i pazienti con malattia renale cronica in trattamento con epoetina α (ESA α ) tra il 1° gennaio 2009 e il 31 dicembre 2015 e tra questi sono stati individuati quelli che hanno effettuato uno switch da originatore/biosimilare ESA α a qualsiasi altra epoetina in una serie di due prescrizioni consecutive entro i 2 anni dalla prima prescrizione di ESA α.

Gli switcher sono stati abbinati 1: 1 con i non-switcher in base ad un propensity score e alla durata del trattamento con ESA α e sono stati confrontati gli esiti occorsi nell’anno successivo alla data di switch nei due gruppi. Inoltre è stato effettuato un  confronto diretto tra le due categorie di switcher: dall’originatore/biosimilare ESA α a qualsiasi altra epoetina.

I risultati
Lo studio ha coinvolto 14.400 utilizzatori di ESA α per anemia dovuta a malattia renale cronica (61,4% originatore, 38,6% biosimilare). Al follow-up non sono state trovate differenze tra switcher e non switcher sull’efficacia (HR 1,02, 95% IC 0,79-1,31 originatori, HR 1,16, IC 95% 0,75-1,79 biosimilari) e sui risultati di sicurezza (HR 1,08, 95% IC 0,77-1,50 originatori; HR 1,20, IC 95% 0,66-2,21 biosimilari). Le probabilità cumulative di osservare un evento avverso, sia dal punto di vista della mancanza di efficacia che da quello dei problemi di sicurezza, sono state le stesse per i diversi gruppi di switchers.

In sintesi, questo studio osservazionale realizzato su larga scala e che ha coinvolto pazienti provenienti da diverse Regioni Italiane, suggerisce che il passaggio dall’epoetina α ad altre epoetine, comprese le versioni biosimilari e originator, nei pazienti con malattia renale cronica è efficace e sicuro. Tali risultati promettono di rivelarsi preziosi per le decisioni cliniche relative al cambiamento delle terapie farmacologiche e per promuovere politiche sanitarie che sostengono la diffusione dei biosimilari tra la popolazione.

Fonte
Belleudi V et al. Effectiveness and safety of switching originator and biosimilar epoetins in patients with chronic kidney disease in a large-scale italian cohort. Study Drug Saf 2019. Jun 21. doi: 10.1007/s40264-019-00845-y. [Epub ahead of print]
In una medicina costantemente a caccia di novità – prima ancora che di innovazione – la medicina di precisione sembra aver perso la priorità acquisita solo poche stagioni fa, a vantaggio dei due argomenti del giorno: digital therapy e, soprattutto, terapie avanzate. Ma il sasso gettato dai sostenitori della precision medicine si è comunque allargato fino a toccare le sponde di alcune discipline specialistiche come la nutrizione che non hanno perso l’occasione per proporsi come ambito per accoglierla e coltivarla.

La Precision nutrition (PN), talvolta definita anche come "nutrizione personalizzata", è stata sviluppata per fornire consigli dietetici e preventivi più pratici delle linee guida "one-size-fits-all". Oggi sembra più plausibile poter intervenire in modo mirato su abitudini e stili di vita individuali, grazie all'intelligenza artificiale, alle applicazioni per smartphone, alla memorizzazione dei dati su cibi e calorie assunti e sulle distanze giornaliere compiute, attraverso dispositivi indossabili o semplici apps presenti nel telefono. Di conseguenza, diversi centri di ricerca e nutrizione clinica hanno iniziato a considerare la PN come una nuova modalità utile per proporre l'intervento dietetico "giusto" alla persona "giusta". Una proposta personalizzata, dunque, che tenga conto delle caratteristiche individuali genetiche, psicologiche, comportamentali e dell’immancabile microbiota intestinale. Questo approccio è stato in certa misura anche raccomandato dal programma Horizon 2020 dell’Unione Europea (European Commission, 2018) che tra le righe lascia immaginare che una dieta ritagliata sulle proprie caratteristiche personali possa addirittura risultare più gradevole da seguire oltre che maggiormente efficace per la riduzione del sovrappeso.

Però, già un articolo uscito su una rivista del gruppo del Lancet nel 2018 metteva in discussione i risultati ottenuti dalla PN nella prevenzione e nella gestione del diabete di tipo 2 (Wang et al., 2018): “Nonostante i progressi tecnologici – scrivevano gli autori – sono necessarie molte ricerche prima che la nutrizione di precisione possa essere ampiamente utilizzata in contesti clinici e di salute pubblica. Attualmente, il settore dell'alimentazione di precisione affronta sfide diverse, tra cui la mancanza di risultati robusti e riproducibili, l'alto costo delle tecnologie omiche e le questioni metodologiche nella progettazione dello studio, nonché l'analisi e l'interpretazione dei dati di alto volume.”

Le riserve sulla PN sono state da poco ribadite da un’interessante rassegna uscita sull’International journal of Epidemiology e accessibile gratuitamente a tutti i lettori (Chatelan et al., 2019). Gli autori hanno come riferimento la classica distinzione di Geoffrey Rose tra approccio di popolazione e approccio ad alto rischio (Rose, 1985) secondo la quale un gran numero di persone a basso rischio di malattia può generare un maggior numero di casi di malattia di quanti possano, invece, originare in un piccolo gruppo di individui ad alto rischio. “I determinanti fondamentali della salute della società – scriveva Rose – devono quindi essere cercati nelle caratteristiche della popolazione: la minoranza deviante può essere compresa solo se vista nel contesto societario, e una prevenzione efficace richiede cambiamenti indirizzati alla popolazione come unica entità (Rose, 2012).”

In linea con questo assunto, gli autori della rassegna spiegano che le cause dell’incidenza dell’obesità sono “ampiamente collegate alle condizioni di vita della popolazione nel suo insieme che incoraggiano un eccessivo apporto di cibo e scoraggiano l’attività fisica.” Sebbene il lavoro di Rose sia antecedente al progetto genoma umano e alle più recenti scoperte in ambito genetico, l’epidemiologo inglese riconobbe comunque l’importanza della comprensione dei determinanti genetici senza però giudicarli incompatibili con la strategia di popolazione. “Una persona con una suscettibilità genetica – spiegavano Kay Tee-Kaw e Sir Michael Marmot nella nota introduttiva al libro di Rose – potrebbe non sviluppare la malattia in un ambiente dove non è esposto ad uno qualsiasi dei fattori che può influenzare l’espressione del gene. Quindi […] la sfida consiste nell’identificare quei fattori che influenzano l’esposizione totale della popolazione in modo da spostare la distribuzione e, quindi, il numero degli individui geneticamente suscettibili che si trovano al di sopra della soglia che definisce la malattia.”

Le strategie per il contrasto del sovrappeso e dell’obesità che si focalizzano sui singoli individui – scrivono Chatelan, Bochue e Frohlich – spesso offrono un successo temporaneo e palliativo, tutt’altro che radicale a livello di popolazione, perché non modificano le condizioni che determinano la distribuzione complessiva del rischio.” Diversamente, bisognerebbe agire su determinanti sociali e di popolazione, come per esempio sulla distribuzione dei cibi di qualità più scadente nei negozi maggiormente accessibili alle persone a basso reddito, oppure sull’offerta dei ristoranti più popolari che sempre più spesso propongono menu “all you can eat” a basso costo e di modesta qualità.

Un’ultima preoccupazione riguarda il pericolo che un approccio personalizzato possa anche andare in direzione contraria alla ricerca di maggiore equità nell’accesso ai servizi sanitari e alla distribuzione della salute: gli individui più consapevoli, istruiti e competenti avrebbero sicuramente maggiori strumenti per seguire abitudini di vita salutari e prescrizioni dietetiche salubri. Quella della nutrizione di precisione è una china scivolosa, una delle spinte che potrebbe contribuire a rendere inevitabile – perché “necessario” – un cambiamento radicale di sguardo: dalla tutela della salute come diritto fondamentale del cittadino parte di una comunità alla protezione del benessere come capacità di risposta individuale.

In altri termini, dal servizio sanitario nazionale alle assicurazioni private.

Fonti
Chatelan A et al. Precision nutrition: hype or hope for public health interventions to reduce obesity? Int J Epidemiology 2019;48:332-42.
European Commission. EU Programmes 2014–2020. Horizon2020. TOPIC: Personalized Nutrition. Ultimo accesso 14 giugno 2019.
Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiology 1985;14(1).
Rose G. Le strategie della medicina preventiva. 2° edizione. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore, 2012.
Wang DD et al. Precision nutrition for prevention and management of type 2 diabetes. The Lancet Diabetes Endocrinology 2018;6(5):416-26.
Il team cinese guidato da Guangwei Li ha da poco presentato i risultati del Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study, con un follow-up a 30 anni. Dalla ricerca, pubblicata su The Lancet Diabetes & Endocrinology, è emerso che, modificando lo stile di vita, le persone di mezza età con ridotta tolleranza al glucosio sono in grado ritardare la progressione al diabete di tipo 2, e hanno anche un rischio più basso di complicanze legate alla malattia diabetica raggiunti i 70 anni.

Rispetto ai partecipanti che hanno sviluppato il diabete di tipo 2 entro 6 anni dall’arruolamento, chi non si è ammalato in quel lasso di tempo ha il 30% di probabilità in meno di sviluppare una malattia cardiovascolare (ictus, infarto miocardico o insufficienza cardiaca) e il 58% in meno di sviluppare complicanze microvascolari (neuropatia, nefropatia o grave retinopatia) durante i successivi 24 anni.

Lo studio
Nel 1986 lo studio ha selezionato 33 cliniche a Da Qing, in Cina, e arruolato 576 adulti (età media 46 anni) con ridotta tolleranza al glucosio. I partecipanti sono stati randomizzati a un braccio di controllo (138 soggetti) che ha ricevuto cure mediche standard o a un braccio sperimentale (438 soggetti) che ha ricevuto per 6 anni uno dei tre interventi (dieta, esercizio fisico o entrambi). In particolare, l’intervento dietetico è stato concepito per promuovere la perdita di peso tra le persone in sovrappeso od obese e per ridurre l’assunzione di carboidrati e alcol nelle persone di peso normale, mentre l’intervento sull’attività fisica è stato progettato per aumentarne la quantità nel tempo libero.

Dopo 30 anni di follow-up, i partecipanti erano 540 e 252 (47%) avevano sviluppato il diabete di tipo 2.  I partecipanti assegnati al trattamento sperimentale avevano un ritardo mediano nella comparsa del diabete di tipo 2 pari a 3,6 anni rispetto al gruppo di controllo, un minor numero di eventi avversi cardiovascolari (HR 0,74,  IC 95% 0,59-0,92), una minore incidenza di complicanze microvascolari, una minore mortalità per malattie cardiovascolari e per tutte le cause. Complessivamente, i pazienti del gruppo di intervento sullo stile di vita hanno vissuto 1,5 anni in più e sono stati liberi da complicanze legate al diabete per altri 5 anni.

Tuttavia, le ragioni di questi risultati senza dubbio incoraggianti restano da stabilire.  “È merito dei mutamenti di comportamento e si tratta in effetti di cambiamenti sostenibili?”, si chiede Edward Gregg del CDC di Atlanta, coautore dello studio. “Ci sono stati cambiamenti strutturali nel gruppo oppure si è verificata una sorta di effetto fisiologico a lungo termine?”.

Conclusioni
Lo studio in sostanza conferma che “le complicanze a lungo termine associate alla ridotta tolleranza al glucosio sono molto maggiori nelle persone in cui peggiora rapidamente con il diabete”, ha riassunto Li.

Tuttavia, la buona notizia è che “se tale progressione può essere invertita o ritardata per 6 anni o più, la probabilità di sviluppare a lungo termine gravi complicanze cardiovascolari e malattie microvascolari è molto ridotta”. I risultati “rafforzano ulteriormente la tesi secondo cui più a lungo la progressione verso il diabete può essere ritardata, minori sono le complicazioni”.

L’aggiornamento delle linee guida dell’American Diabetes Association
Gli Standard di assistenza medica dell'American Diabetes Association forniscono le raccomandazioni più aggiornate e complete basate sull'evidenza per la diagnosi e il trattamento di bambini e adulti affetti da diabete di tipo 1, di tipo 2 o gestazionale; le strategie per prevenire o ritardare il diabete di tipo 2 e gli approcci terapeutici che riducono le complicanze e influenzano positivamente i risultati di salute.

Recentemente sono stati rilasciati aggiornamenti importanti agli Standard di cura del 2019, incentrati sul miglioramento della salute cardiovascolare e renale nelle persone con diabete di tipo 2. In particolare, la Sezione 10, Malattie cardiovascolari e gestione del rischio e la Sezione 11, Complicazioni microvascolari e cura del piede, sono state aggiornate sulla base dei risultati dello studio Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy (CREDENCE), pubblicato ad aprile sul New England Journal of Medicine ( https://doi.org/10.1056/NEJMoa1811744 ). Lo studio CREDENCE ha valutato l'impatto della terapia con canagliflozin sugli esiti cardiorenali in pazienti con malattia renale cronica legata al diabete.

 

Fonti
American Diabetes Association. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes—2019 [web annotation]. Diabetes Care 2019;42(Suppl. 1):S103–S123.
Gong Q et al. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019;7(6):452-461.
Perkovic V, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019;380(24):2295-2306.

Accedi agli articoli

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