BAL Lazio

Tutte le donne, durante la gravidanza, andrebbero incoraggiate a fare attività fisica, a meno che non ci siano controindicazioni particolari. Questo il messaggio chiave delle ultime linee guida dell’American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), sintetizzate sul JAMA.

L’ACOG raccomanda dunque un’attività fisica aerobica e di forza, 150 minuti a settimana o 20-30 minuti al giorno, per 5 giorni alla settimana.

Si può iniziare già dopo la prima visita prenatale (settimane 9-12) e proseguire fino a quasi il termine della gravidanza (38-39a settimana). L’intensità dell’esercizio deve essere moderata, in modo da superare il “talk-test”, se cioè si ha fiato per parlare, o meglio, per fare conversazione senza affanno, vuol dire che l’intensità dell’esercizio è giusta. Tuttavia, per certe condizioni viene raccomandato il riposo a letto, anche se ci sono solo evidenze limitate sull’efficacia terapeutica di questa precauzione.

Tra le attività fisiche che si possono pratricare sono segnalate: camminare, nuoto, cyclette, esercizi con bande elastiche, esercizi aerobici a basso impatto seguiti da esercizi di rafforzamento muscolare (per es. danza aerobica e esercizi con manubri per rafforzare i muscoli).

Precauzioni e controindicazioni
Si dovrebbe fare esercizio fisico in un ambiente gradevole, avendo cura di mantenere una giusta idratazione, evitando calore e umidità eccessivi. L’esercizio fisico va sospeso in presenza di segni o sintomi di allarme (sanguinamento vaginale, contrazioni, regolari o dolorose, perdita di liquido amniotico, dispnea da sforzo, vertigini, mal di testa, dolore toracico, debolezza muscolare che influisce sull’equilibrio, dolore al polpaccio, gonfiori).

Sono sconsigliati la corsa per lunghe distanze e il sollevamento frequente di pesi (o esercizi isometrici intensi). Quest’ultima attività comporta ripetizioni della manovra di Valsalva, con il rischio di ridurre la portata del flusso sanguigno placentare e del ritmo cardiaco del feto a causa dell’aumento della pressione arteriosa e intraddominale. Può danneggiare anche il pavimento pelvico, aumentando il rischio di incontinenza urinaria e fecale, e provocare il prolasso degli organi pelvici.

Dal secondo trimestre in poi vanno anche evitati esercizi in posizione supina, perché possono provocare compressione aorto-cavale che a sua volta provoca ipotensione e riduce la gittata cardiaca e, potenzialmente, l’afflusso di sangue al feto.

L’ACOG stila anche un elenco di esercizi fisici e sport da non praticare durante la gravidanza

  • Sport di contatto (per esempio calcio, boxe, hockey su ghiaccio, basket)

  • Attività che comportano un elevato rischio di cadere (per es. sci, surf, equitazione)

  • Immersioni subacquee e paracadutismo

  • Le versioni “hot” di Yoga e Pilates


Tra le controindicazioni assolute a qualsiasi tipo di esercizio ci sono cardiopatie emodinamicamente significative, malattia polmonare restrittiva, cervice incompetente, sanguinamento persistente nel corso del secondo e terzo trimestre, placenta previa dopo la 26a settimana, rischio di rottura prematura delle membrane, preeclampsia, ipertensione gestazionale o anemia severa. Le linee guida ACOG raccomandano, in questi casi, di suggerire almeno la deambulazione per prevenire il tromboembolismo venoso, che durante la gravidanza è più frequente.

Quali i benefici dell’attività fisica in gravidanza? Uno dei principali benefici è la prevenzione di un eccessivo aumento di peso; inoltre l’attività fisica è stata associata a una diminuzione del rischio di macrosomia nei neonati, di diabete gestazionale, di preeclampsia, di parto cesareo, di lombalgia, di dolore al cingolo pelvico e di incontinenza urinaria.

“La gravidanza non è più da considerarsi una condizione che limita fortemente il movimento; uno stile di vita attivo è sicuro e benefico”, sottolineano gli autori dell’articolo pubblicato sul JAMA, e concludono: “La maggior parte delle associazioni mediche e scientifiche promuove l’attività fisica in tutte le fasi della vita, inclusa la gravidanza”.

Fonti:
Perales M, Artal R, Lucia A. Exercise during pregnancy. JAMA. 2017;317(11):1113-1114. doi:10.1001/jama.2017.0593
ACOG committee opinion no. 650: physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. Obstet Gynecol. 2015;126(6): e135-e142.

Leggi anche
Colombo G. Esercizio fisico e gravidanza: cosa dicono le evidenze scientifiche? 24 novembre 2013.

Riportiamo infine qui le raccomandazioni contenute nel documento
Istituto Superiore di Sanità, Sistema Nazionale Linee Guida, Linea Guida N° 20: Gravidanza Fisiologica. 2011 (http://www.snlg-iss.it/cms/files/LG_Gravidanza.pdf)

Le indicazioni che seguono riguardano le gravidanze fisiologiche

  • I professionisti devono informare le donne in gravidanza che iniziare o continuare un’attività fisica moderata in gravidanza non è associato a eventi avversi.

  • I professionisti devono informare le donne in gravidanza riguardo i potenziali pericoli di un’attività sportiva che preveda impatto fisico e possa comportare il rischio di cadute e traumi addominali e notevole sforzo fisico.

  • I professionisti devono informare le donne che le immersioni subacquee in gravidanza sono risultate associate a difetti congeniti e a malattia fetale da decompressione

Unpaywall, un’estensione per browser, aiuta a cercare versioni free in archivi di articoli ad accesso libero.

Come accedere a un articolo scientifico a pagamento? Pagandolo, è ovvio, oppure seguendo l’iter consueto, per ognuno diverso, a seconda che si abbia accesso a una biblioteca virtuale o si abbiano altri canali a disposizione.

Per tutti c’è ora un nuovo strumento, più precisamente un’estensione per browser, disponibile per Firefox e per Chrome, facilissima da installare (http://unpaywall.org/) e che, assicurano Heather Piwowar e Jason Priem, i suoi creatori, permette di trovare il testo completo del 65-85% degli articoli, a seconda dell’argomento e dell’anno di pubblicazione.

L’obiettivo? Lo spiega Jason Priem, in un’intervista a The Chronicle of Higher Education: “Vogliano fare una sola cosa, molto bene: fornire istantaneamente testi completi, legali, open access quando fate le vostre ricerche”. Perché, ci sono modi “illegali”? per esempio c’è scihub.org, da alcuni definito un sito pirata: permette di scaricare una grande quantità di articoli scientifici, ma in modo non ritenuto pienamente legale.

Ma torniamo a Unpaywall: dopo avere installato l’estensione sul browser, quest’ultimo cercherà automaticamente i testi completi in migliaia di repositories di articoli open-access in tutto il mondo. Sono archivi ad accesso aperto nei quali le istituzioni o gli autori caricano versioni open della ricerca. Per capire se la ricerca è andata a buon fine, basta guardare in alto a destra.

[caption id="attachment_4531" align="alignleft" width="300"]Il risultato di una ricerca dopo aver installato l'estensione Unpaywall Unpaywall[/caption]

Se il lucchetto è verde, signfica che avete trovato una versione open dell’articolo che cercate.

Gli utenti hanno decisamente gradito l’iniziativa: sono già più di 10mila ad aver installato l’applicazione, da almeno 140 paesi.

 

Una novità anche da PubMed: tramite LinkOut infatti è ora possibile accedere direttamente a eventuali versioni free depositate in archivi istituzionali.

Schermata da PubMed

 

 

 

 

 

Fonti
Piwowar H, Priem J. Announcing Unpaywall: unlocking #openaccess versions of paywalled research articles as you browse, April 04, 2017.
McKenzie L. How a browser extension could shake up academic publishing, April 06, 2017.
Trincardi G. Questa estensione di Chrome ti permette di trovare gratis gli articoli a pagamento. Apr 6 2017, 10:49am
Sarretta A. Avete mai provato ad accedere ai risultati di una ricerca scientifica? Non è semplice, ma da oggi, con Unpaywall, è molto più facile!, ilSarrett, aprile 2017.
Bastian H, Kwan Y. Institutional Repository LinkOut: A New Full Text Access Feature in PubMed. NLM Tech Bull 2016 Nov-Dec;(415):e3.
Le linee guida raccomandano di proporre la somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare a tutte le donne con un reale rischio di parto pretermine che si trovano a un’epoca gestazionale compresa tra 24 e 34 settimane. Secondo uno studio del BMJ ci sono dei vantaggi già alla 23a settimana.

È stato pubblicato sul BMJ uno studio prospettico multicentrico di coorte condotto sulla base dei dati raccolti da 300 unità di terapia intensiva neonatale nel database statunitense Pediatrix Clinical Data Warehouse. Il quesito al quale ha cercato di rispondere lo studio era: qual è il rapporto tra l’età gestazionale di esposizione ai corticosteroidi e i tassi di mortalità ospedaliera e di comorbilità maggiori?

Nello studio sono stati esaminati i dati di 117941 neonati nati tra la 23a 0/7 e 34a 6/7 settimana di gestazione, nati tra il 1° gennaio 2009 e il 31 dicembre 2013. I neonati esposti a corticosteroidi prenatali (n=81 832) presentavano un tasso di mortalità più basso rispetto ai neonati non esposti a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 29 settimane e a 31, 33 e 34 settimane . Il numero necessario da trattare (number needed to treat, NNT)  per prevenire la morte di un neonato cresceva con l’aumentare dell’età gestazionale in cui erano stati somministrati i corticosteroidi: passava da 6 neonati alla 23a e 24a settimana di gestazione a 798 neonati alla 34a settimana di gestazione. Un dato importante, sottolineano gli autori, perché è la prima volta che emerge che il NNT “associato a una mortalità inferiore aumenta esponenzialmente a età gestazionali al di sopra delle 24 settimane”. Questi risultati rimanevano invariati anche considerando nell’analisi altri fattori associati ad esiti neonatali come etnia, età materna, presenza di diabete, ipertensione, ecc.

I neonati esposti a corticosteroidi prenatali, rispetto a quelli non esposti, avevano un tasso inferiore di emorragia intracranica severa o morte a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 31 settimane; avevano inoltre un tasso inferiore di enterocolite necrotizzante di stadio 2 o superiore o morte a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 30 settimane; un tasso inferiore di retinopatia severa del prematuro e di morte a ogni età gestazione tra 23 e 29 settimane; il tasso di displasia broncopolmonare o morte era inferiore solo tra quelli esposti a corticosteroidi prenatali che erano tra la 23a e la 24a settimana di gestazione.

Inoltre i tassi di sopravvivenza senza morbilità severa maggiore erano superiori tra neonati esposti a corticosteroidi prenatali, rispetto ai non esposti, alla 23a, 24a, 26a e 27a settimana di gestazione, senza differenze rispetto a neonati di altre età gestazionali; avevano poi un tasso inferiore di ventilazione meccanica ai giorni 0, 1 e/o 2 dopo la nascita, rispetto ai non esposti, a ogni età gestazionale dalla 25a alla 34a e non differiva dai neonati di altre età gestazionali.

Quali le conclusioni dello studio?
L’effetto dell’esposizione a corticosteroidi prenatali sulla mortalità e sulla sopravvivenza senza comorbilità pesanti sembra essere di maggiore entità quanto prima ciò avviene. E questo vale fino alla 23a settimana di gestazione, mentre prima si arrivava solo alla 24a. Lo studio ha anche rilevato che l’esposizione prenatale ai corticosteroidi è associata a tassi inferiori di mortalità e di morbilità ospedaliera nella maggior parte delle età gestazionali in cui i corticosteroidi sono usati attualmente. “Questo studio sostiene la somministrazione di corticosteroidi prenatali in donne  a rischio di parto pretermine tra la 23a e la 34a settimana di gestazione”, concludono gli autori dell’articolo.

La pubblicazione dello studio del BMJ avviene quasi in contemporanea con l’aggiornamento di una revisione Cochrane che è entrata nella storia della medicina: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Lo studio conferma l’utilità della somministrazione di routine dei corticosteroidi prenatali in donne a rischio di parto pretermine per accelerare la maturazione dei polmoni del feto. E sottolinea che la maggior parte delle evidenze proviene da paesi ricchi e da setting ospedalieri, per cui i risultati non sono applicabili a setting di basse risorse con alti tassi di infezione. Quindi da un lato, per i revisori Cochrane, non sono necessari altri trial contro placebo in gravidanze singole nei casi suddetti. Sono invece necessari ulteriori studi in paesi a basso reddito ("lower income setting") su rischi e benefici, nelle gravidanze multiple e in altri gruppi ad alto rischio. “Ulteriori informazioni sono necessarie sull’uso migliore dei corticosteroidi”, proprio come quelle che si ricavano dallo studio pubblicato sul BMJ.

Chiudiamo con una annotazione storica: il forest plot che caratterizza il logo della Cochrane descrive la prima revisione sistematica che ha evidenziato i benefici dei corticosteroidi per lo sviluppo dei polmoni dei neonati pretermine. Ecco la descrizione: il cerchio formato dalle due “C” rappresenta la collaborazione globale, le linee all’interno rappresentano i risultati di uno studio “iconico”, quello sui corticosteroidi in gravidanza. Ogni linea orizzontale all’interno rappresenta i risultati di uno studio, mentre il “diamante” rappresenta i risultati nel loro insieme. La linea centrale verticale rappresenta “nessuna differenza”. Il campo a destra viene occupato se il trattamento è pericoloso, quello a sinistra, se il trattamento è benefico. In questo caso il diamante è chiaramente a sinistra. “Questo forest plot all’interno del nostro logo illustra chiaramente un esempio del potenziale delle revisioni sistematiche di migliorare l’assistenza sanitaria”, scrive la redazione della Cochrane, aggiungendo: “Mostra che la somministrazione di corticosteroidi a donne a rischio di parto pretermine può salvare la vita del neonato. Nonostante fossero stati condotti molti trial che evidenziavano tale beneficio, l’adozione del trattamento in ostetricia fu lenta. La revisione sistematica (originariamente pubblicata da Crowley et al. e successivamente aggiornata) esercitò una grande influenza, favorendo l’uso di tale trattamento. Questo semplice intervento probabilmente ha salvato la vita a migliaia di bambini prematuri”.Un “diamante” della ricerca che continua a splendere.

Fonti:
Travers CP et al. Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017;356:j1039
Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub3.
Cochrane's 'logo review' gets an update, March 21, 2017.
Cochrane. Our logo.
Presentazione del centro del Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group, Roma, 28 aprile 2017 | Dipartimento di Epidemiologia del Lazio | ASL Roma 1
Roma, venerdì 28 aprile 2017 | Sala del Commendatore |  Borgo S. Spirito 3

l tema dello sviluppo delle linee guida e della loro qualità metodologica è all’ordine del giorno alla luce del recente decreto sulla responsabilità professionale. Negli anni il GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) è diventato lo strumento di riferimento per la valutazione della affidabilità delle prove scientifiche e per la formulazione di raccomandazioni cliniche basate sulle evidenze: ad oggi più di 100 organizzazioni in 19 paesi in tutto il mondo supportano o utilizzano questo metodo.

L’aspetto più peculiare del sistema GRADE è l’integrazione della valutazione della qualità metodologica delle prove disponibili con altri aspetti quali: fattibilità e trasferibilità dell’intervento proposto; benefici e rischi attesi e la loro rilevanza; implicazioni organizzative, economiche, sociali e finanziarie (rispetto al contesto) e valori per i pazienti.

Il recente riconoscimento del Dipartimento di Epidemiologia – ASL Roma1 della Regione Lazio come primo centro GRADE in Italia (Lazio Region-ASL Rome GRADE Center) rappresenta una opportunità per sviluppare collaborazioni a livello regionale, nazionale ed internazionale per la produzione di linee guida e raccomandazioni cliniche basate sulle migliori prove scientifiche, utilizzando gli approcci più innovativi disponibili a livello internazionale.

Il seminario rappresenta un'occasione per conoscere gli attuali sviluppi del GRADE a livello internazionale e le attività previste dai centri di HTA ed Eccellenza Clinica dell’ISS, che riveste un ruolo chiave a livello nazionale in questo ambito.

Saranno inoltre presentate alcune esperienze specifiche di utilizzo del GRADE in Italia. Buona parte del seminario è dedicata a una tavola rotonda con professionisti di diverse società scientifiche cliniche, attori altrettanto importanti del processo di produzione di raccomandazioni cliniche.

INFO
Andiamo per GRADE Presentazione del centro del Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group.
DIPARTIMENTO DI EPIDEMIOLOGIA DEL LAZIO | ASL Roma 1
Roma, venerdì 28 aprile 2017
Sala del Commendatore | Borgo S. Spirito 3
scarica il PDF del programma

Segreteria scientifica
Laura Amato | l.amato@deplazio.it

Segreteria organizzativa
Zusana Mitrova | s.mitrova@deplazio.it
T +39-06-99722125
Il corso, attivo dal 03/04/2017 al 31/03/2018, è accreditato per n. 28,5 crediti formativi e si avvale di tutors scientifici, tecnici e organizzativi che rispondono ai diversi forum tematici dedicati.

Nell’ambito del Programma di ricerca Regione-Università 2014 Area 3 - “Formazione alla ricerca e creazione dei research network” è stato attivato il progetto dal titolo: “Pianificazione e gestione operativa attività di ricerca e sperimentazioni cliniche.” Tale progetto ha previsto la predisposizione  di un corso FAD sulla metodologia della ricerca clinica.

L’assegnazione dei crediti formativi sarà subordinata alla partecipazione all’intero programma formativo, al rilevamento delle presenze e alla verifica dell’apprendimento. La crescente partecipazione delle strutture sanitarie alle attività di ricerca richiede la formazione di figure professionali esperte nella ideazione, pianificazione e conduzione di progetti di ricerca clinica. La Cattedra di Statistica Medica dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia insieme all’Azienda Policlinico di Modena e al centro e-learning di Ateneo si propone, attraverso un corso di formazione a distanza (FAD), di fornire al professionista sanitario le competenze metodologiche di base necessarie per partecipare attivamente al processo di produzione della ricerca sanitaria rilevante per la pratica clinica.

Il corpo docente coinvolto nell’insegnamento è formato da docenti, ricercatori e professionisti esperti di metodologia della ricerca clinica.

Quali gli argomenti trattati?
Il direttore scientifico del corso, Roberto d’Amico (Professore associato di Statistica Medica Dipartimento di Medicina Diagnostica, Clinica e di Sanità Pubblica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia), ne illustra i contenuti: “Il corso è organizzato in moduli che affronteranno tematiche diverse. Il primo modulo riguarda la medicina basata sull’evidenza scientifica,il secondo introduce i disegni di studio, quelli utilizzati per rispondere ai quesiti clinici più frequenti. Un modulo è dedicato alla metodologia di ricerca per gli studi nella letteratura medica. Alcuni moduli si occupano della metodologia alla base degli studi che valutano l’efficacia degli interventi sanitari, ovvero gli studi randomizzati controllati, ponendo molto l’enfasi sull’interpretazione dei risultati. Viene introdotta anche la metodologia delle revisioni sistematiche, metanalisi, linee guida, e come si interpretano i risultati da loro ottenuti. Ma non solo. Alcuni moduli sono dedicati al ruolo del comitato etico, a partire dalla sua evoluzione storica. Viene descritta la sua composizione e la procedura da seguire e la documentazione da presentare quando si vuole iniziare una sperimentazione che coinvolge le persone. Nel corso sono affrontati anche gli studi di audit e quelli osservazionali”.

Una iniziativa che, oltre a promuovere la partecipazione delle strutture sanitarie all’attività di ricerca, potrà favorire anche un approccio più critico e consapevole alla letteratura scientifica.

INFO:
Link:
http://formazione.medmoocs.it/
ID Evento: 4541-189203
Dal 03/04/2017 al 31/03/2018
Costo: 0 €
Crediti: 28,5
Ore: 19
Tipologia: Evento FAD

Segreteria organizzativa: cea@unimore.it | telefono 0522522521

Il corso è rivolto a TUTTE LE PROFESSIONI SANITARIE.

Il video con la presentazione del corso.

https://www.youtube.com/watch?v=Ph5WOL5SiVg&feature=youtu.be
L’Alzheimer’s Disease International (ADI) stima che nel 2050 potrebbero esserci più di 130 milioni di persone che convivono con la demenza, con uno spostamento del peso di questa condizione dai paesi più ricchi a quelli più poveri. PLOS Medicine pubblica un numero speciale con articoli di ricerca, editoriali e perspectives per contribuire a una migliore comprensione della demenza da una prospettiva globale.

Una conferma arriva dallo studio del CFAS-Wales Study group: l’attività cognitiva, sociale e fisica, una dieta sana, un basso consumo di alcol sono associati positivamente alla funzione cognitiva, influendo, nel loro insieme per il 20% (95% CI 17%–23%) alla variazione nei punteggi ai test cognitivi. “La riserva cognitiva era un importante mediatore di questa associazione”, scrivono Linda Clare (University of Exeter, UK) e collaboratori, “con gli effetti indiretti, tramite la riserva cognitiva, che contribuivano per il 21% (95% CI 15%–27%) all’effetto complessivo sulla cognizione”.

E all’associazione dell’esposizione, nel corso di tutto l’arco della vita, a fattori che migliorano la riserva cognitiva e la funzione cognitiva nelle persone più anziane è dedicato uno degli studi della raccolta di PLOS Medicine, coordinato da Laura Fratiglioni (Karolinska Institutet and Stockholm University, Stockholm). È stato stimato il rischio di demenza in un gruppo di persone over 75 in relazione al loro coinvolgimento, nel corso della vita, in dieci attività che dovrebbero stimolare le riserve cognitive, diverse a seconda della fascia di età esaminata e che vanno della scolarità, all’attività fisica, alle interazioni sociali, al tipo di lavoro svolto. È emerso che impegnarsi in attività, in tutte le fasi della vita, che aumentano le riserve cognitive è associato a un ridotto rischio di demenza. Anche le attività svolte nell’ultima fascia di età presa in esame (> 75 anni) riducono il rischio di demenza, e quindi non è mai troppo tardi per iniziare (ma prima si inizia, meglio è). Un altro dato importante, è che tale effetto sembra aversi anche a prescindere della predisposizione genetica alla demenza.

Anche nelle persone con demenza si può ancora intervenire a livello cognitivo, con iniziative che mettano in grado le persone di partecipare alla vita di tutti i giorni rimanendo nelle loro famiglie e comunità di appartenenza; in questo caso si parla di riabilitazione, che è l’argomento affrontato da un articolo pubblicato, sempre su PLoS Medicine, a firma di Linda Clare.

Perché la riabilitazione è importante? “Tendiamo a pensare alla riabilitazione in termini di riabilitazione fisica in seguito a un trauma”, scrive Clare, “ma è ugualmente importante per persone con disabilità cognitive, anziché fisiche”. Queste disabilità comprendono quelle derivanti da condizioni degenerative progressive, e in questi casi si parla di riabilitazione cognitiva.

Quali gli obiettivi della riabilitazione cognitiva? L’obiettivo principale è quello di consentire alle persone di funzionare in modo ottimale nel contesto delle loro capacità intrinseche e dello stato di salute corrente. “Questo significa assicurarsi che le persone siano tanto autonome quanto desiderano essere, abbiano quanto più controllo possibile sulla loro vita quotidiana”. Si stanno inoltre lentamente accumulando evidenze che dimostrano che la riabilitazione cognitiva può ridurre il grado di disabilità e rimandare la necessità di istituzionalizzazione.

Altri interventi non farmacologici. Ci sono altri approcci complementari alla riabilitazione cognitiva, per esempio terapie di gruppo che aiutano a convivere con la demenza, o che sono mirati a problemi che influiscono negativamente sul funzionamento e sulla partecipazione, per esempio psicoterapia per la depressione o interventi individualizzati per l’agitazione. Altri interventi possono mirare a offrire la possibilità di svolgere attività piacevoli o a favorire le relazioni sociali, “creando la possibilità di sperimetare rapporti ed esperienze positive”.

Per gli altri contributi sulla demenza rimandiamo al numero speciale di PLoS (http://collections.plos.org/dementia) con contributi, per esempio, sulla diagnosi precoce, sul ruolo del metabolismo degli acidi grassi e dei traumi cranici, sui trend dell’incidenza della demenza.

Fonti
Clare L. Rehabilitation for people living with dementia: A practical framework of positive support. PLoS Med 2017; 14(3): e1002245. doi:10.1371/journal.pmed.1002245
Clare L et al. Potentially modifiable lifestyle factors, cognitive reserve, and cognitive function in later life: A cross-sectional study. PLoS Med 2017; 14(3): e1002259. doi:10.1371/journal.pmed.1002259
Wang H-X, MacDonald SWS, Dekhtyar S, Fratiglioni L.  Association of lifelong exposure to cognitive reserve-enhancing factors with dementia risk: A community-based cohort study. PLoS Med 2017; 14(3): e1002251. doi:10.1371/journal.pmed.1002251
Il pregabalin nella sciatica non sarebbe più efficace del placebo, secondo uno studio del New England Journal of Medicine.

Il pregabalin è efficace nel trattamento di alcune forme di dolore neuropatico: uno studio del NEJM, il PRECISE trial, finanziato National Health and Medical Research Council australiano, cerca di capire se tale farmaco riesca a ridurre anche l’intensità della sciatica, dal momento che le evidenze sui trattamenti medici di una condizione che può essere invalidante sono scarse.

Lo studio
Un gruppo di ricercatori, guidato da esperti del George Institute for Global Health, University of Sydney, Australia, ha condotto uno studio randomizzato di confronto con placebo in doppio cieco su 209 pazienti con sciatica sia acuta che cronica. 106 pazienti sono stati trattati con pregabalin (da 150 mg/die fino a un massimo 600 mg/die) e 101 con placebo per 8 settimane. Dopo 8 settimane l’intensità del dolore alla gamba era di 3.7 nel gruppo trattato con pregabalin e di 3.1 in quello trattato con placebo, in una scala di 10 punti dove 0 indica assenza di dolore e 10 il maggior dolore possibile. Non sono state però evidenziate differenze significative tra i due gruppi (Differenza tra medie = 0.5, 95%IC -0.2, 1.2).

Il dolore è stato valutato anche alla 52a settimana e risultava essere ancora inferiore nel gruppo placebo (3.01) rispetto a quello che era stato trattato con pregabalin (3.4) (differenza tra medie=0.3, 95%IC -0.5, 1.0). Inoltre nel gruppo trattato con il farmaco si sono avuti 227 eventi avversi, contro i 124 del gruppo placebo; anche le vertigini erano più comuni nel primo gruppo. Nessuna differenza neanche negli altri esiti valutati, che includevano la disabilità, l’intensità del mal di schiena, la qualità di vita nel corso di un anno. Il trattamento con pregabalin, confrontato a placebo, non riduceva quindi l’intensità del dolore alla gamba associato alla sciatica e gli eventi avversi erano significativamente superiori nel gruppo trattato con il farmaco.

Studi già condotti in precedenza non avevano mostrato effetti migliori di pregabalin e gabapentin rispetto al placebo in soggetti con lombalgia o sciatica croniche; la novità di questo trial australiano è rappresentata dall’inclusione di pazienti (80,2%) con sciatica in fase acuta, con dolore alla gamba da meno di 3 mesi. Il pregabalin è efficace nel trattamento di altri tipi di dolore neuropatico, ma perché nella sciatica sembra non funzionare? Ciò può essere dovuto a “differenze nelle caratteristiche patofisiologiche tra altri tipi di dolore neuropatico e la sciatica” ipotizzano gli autori, e “ciò suggerisce che le raccomandazioni delle linee guida sul dolore neuropatico potrebbero non estendersi anche alla sciatica”.

In un editoriale a commento dell’articolo Nadine Attal, (Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, Francia) e Michel Barrot (Université de Strasbourg, Francia) osservano che il punteggio relativo al dolore alla gamba è diminuito di circa il 50% in entrambi i gruppi (placebo e pregabalin) dopo 8 settimane, un risultato coerente con un recupero spontaneo che tuttavia non esclude un possibile beneficio nella sciatica cronica. Solo nel 22%-34% dei pazienti si poteva ipotizzare un dolore di origine neuropatica, mentre negli altri era nocicettivo e il pregabalin di solito è inefficace in questo tipo di dolore: “Anche se la maggior parte dei sintomi sensoriali della sciatica sono simili a quelli di altre condizioni dolorose di origine neuropatica, alcuni pazienti hanno un profilo sensorio caratterizzato da attacchi acuti e dolore evocato dalla pressione. Tali sintomi suggeriscono una patogenesi specifica in tali pazienti”. La soluzione? “Identificare i biomarker che possono collegare l’efficacia di un farmaco alle cause biologiche di diversi tipi di dolore”.

Alla gestione della sciatica è dedicato anche un contributo nella sezione “Clinical decisions”del NEJM. Viene presentato un caso clinico (un paziente con sciatica e un’ernia del disco sul versante sinistro di L4-L5, obeso, con BPCO e fumatore) e si propongono due opzioni: intervento chirurgico (microdiscectomia) e intervento non chirururgico, con due esperti che portano argomenti a favore e a sfavore dei due approcci. È in corso anche un sondaggio online, e per ora la maggior parte dei lettori si è pronunciata per l’intevento non chirurgico. Sono numerosi anche i commenti, più di cinquanta, da parte di esperti, ma anche di pazienti.

Fonti
Mathieson S. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-20.
Attal N, Barrot M. Is Pregabalin Ineffective in Acute or Chronic Sciatica? N Engl J Med 2017; 376:1169-1170March 23, 2017DOI: 10.1056/NEJMe1701147
Ramaswami R et al. Management of sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1175-1177 DOI: 10.1056/NEJMclde1701008

Per approfondire
Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Expect analgesic failure; pursue analgesic success. BMJ 2013;346:f2690
Secondo uno studio danese pubblicato sull’European Heart Journal l’uso di FANS potrebbe aumentare il rischio di arresto cardiaco extraospedaliero.

I farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) sono ampiamente usati e sono stati associati a un aumento del rischio cardiovascolare: uno studio danese ha indagato l’associazione con l’arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA).

Dal Registro danese degli Arresti Cardiaci sono stati individuati tutti i soggetti con OHCA dal 2001 al 2010. Dei 28 947 soggetti individuati, 3376 (11.7%) erano stati trattati con FANS nei 30 giorni precedenti l’arresto cardiaco. Il gruppo di controllo era rappresentato da 115788 soggetti (4 per ogni caso con OHCA, associati per età e sesso). La correlazione tra impiego di FANS e arresto cardiaco è stata valutata con un disegno di studio case-time-control , in cui ciascun paziente ha agito sia da caso che da controllo a seconda del periodo di tempo considerato, eliminando così il confondimento dovuto a comorbilità croniche. L’impiego di FANS nei 30 giorni antecedenti l’arresto cardiaco (caso) è stato paragonato all’uso di FANS nei precedenti 30 giorni senza arresto cardiaco (controllo). Chi faceva uso di FANS era, rispetto a chi non ne faceva uso, più frequentemente di sesso femminile, aveva meno malattie cardiovascolari, e aveva più probabilità di avere malattie oncologiche e reumatiche. Inoltre, chi usava FANS era più frequentemente trattato con morfina, diuretici e farmaci psichiatrici (P  < 0.05).

Ibuprofene e diclofenac erano i FANS più utilizzati e rappresentavano rispettivamente il 51.0% e il 21.8% dell’uso totale. L’uso di qualsiasi FANS era associato a un aumento del 31% del rischio di arresto cardiaco. Diclofenac e ibuprofene erano associati rispettivamente a un aumento del rischio del 50% e del 31% (diclofenac (odds ratio [OR], 1.50 [95% IC 1.23–1.82]) e ibuprofene [OR, 1.31 (95% IC 1.14–1.51)]. Ulteriori analisi condotte considerando diverse finestre temporali (7, 14, 20, e 40 giorni) hanno portato a risultati simili.

Naprossene [OR, 1.29 (95% CI 0.77–2.16)], celecoxib [OR, 1.13 (95% CI 0.74–1.70)], e rofecoxib (OR, 1.28 [95% CI 0.74–1.70)] non erano associati in modo significativo con rischio di OHCA, ma questi tre farmaci, osservano gli autori, sono raramente prescritti in Danimarca, quindi lo studio potrebbe non avere la potenza statistica sufficiente per evidenziare eventuali differenze.

“Questi risultati ci ricordano con forza che i FANS non sono innocui”, ha avvertito uno dei coautori della ricerca, Gunnar Gislason, professore di cardiologia all’Università di Copenhagen, e ha aggiunto “diclofenac e ibuprofene, entrambi farmaci usati comunemente, erano associati con un aumento significativo di arresto cardiaco. I FANS dovrebbero essere usati con cautela e per indicazioni valide. E probabilmente andrebbero evitati in soggetti con malattie cardiovascolari e molti fattori di rischio cardiovascolari”.

Fonti:
Sondergaard KB, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use is associated with increased risk of out-of-hospital cardiac arrest: a nationwide case–time–control study. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother (2017) 3 (2): 100-107. DOI: https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvw041 
Comunicato stampa ESC ‘Harmless’ painkillers associated with increased risk of cardiac arrest, 15/03/2017

Leggi anche
BAL. Scompenso cardiaco: attenzione ai FANS, 15/10/2016.
Secondo un ampio studio britannico, l’asportazione  delle ovaie nel corso di una isterectomia aumenterebbe il rischio di cardiopatia ischemica, tumori e morte prematura nelle donne in premenopausa.

In caso di isterectomia vengono spesso rimosse entrambe le ovaie come profilassi contro il rischio di tumore ovarico. Tuttavia la rimozione delle ovaie può avere effetti dannosi a lungo termine: una diminuzione degli estrogeni endogeni può infatti aumentare il rischio di malattia cardiovascolare o di mortalità da tutte le cause, ma ci sono attualmente poche evidenze.

Uno studio britannico pubblicato sul BMJ ha analizzato i dati di morbosità e mortalità attraverso un record linkage (o collegamento) tra il registro nazionale di mortalità  e i dati dei sistemi informativi sanitari (English Hospital Episode Statistics database). I dati erano relativi a 113 679 pazienti di età compresa tra 35 e 45 anni sottoposte a isterectomia per condizioni benigne tra l’aprile 2004 e il marzo 2014. Un terzo delle pazienti era stata sottoposta ad asportazione bilaterale delle ovaie.

Ricoveri
Considerando nell’analisi diverse variabili demografiche e cliniche, le pazienti che non avevano subito tale intervento avevano minori probabilità di essere ricoverate per cardiopatia ischemica dopo l’isterectomia rispetto a quelle sottoposte a rimozione bilaterale. (Adjusted hazard ratio 0.85, 95% intervallo di confidenza 0.77-0.93; P=0.001); avevano anche meno probabilità di essere successivamente ricoverate per un tumore (adjusted HR 0.83, 0.78-0.89; P<0.001).

Mortalità
È stata riscontrata anche una differenza significativa nella mortalità da tutte le cause: nelle pazienti in cui erano state conservate le ovaie era dello 0.60% (456/76 581) e in quelle in cui erano state asportate era dell’1.01% (376/37 098) (adjusted HR 0.64, 0.55-0.73; P<0.001). In particolare si registravano meno decessi legati a malattie cardiache (HR 0.50, 0.28.-0.90; P=0.02) e tumori (HR 0.54, 0.45-0.65; P<0.001) nel gruppo di donne in cui non erano state asportate le ovaie. In quest’ultime, inoltre, la mortalità per tumore è risultata essere più bassa in ogni tipologia di tumore individuata, a eccezione dei tumori dell’apparatato riproduttivo femminile escluso ovaio e seno, e del polmone.  Non sono state rilevate differenze significative tra i due gruppi di pazienti relativamente ai suicidi.

I dati confermano quanto era emerso da studi precedenti, in particolare dal Nurses’ Health Study che aveva analizzato i dati di una coorte di 30117 partecipanti sottoposte a una isterectomia per patologie benigne: lo studio aveva evidenziato che la mortalità da tutte le cause, la mortalità da cardiopatia ischemica e da cancro diminuivano in modo significativo quando le ovaie non venivano rimosse. Nonostante tali dati, si registra “solo una lenta diminuzione nell’esecuzione di questo intervento: nel 2014 quasi 9000 donne sono state sottoposte a isterectomia per una patologia benigna nella fascia d’età in questione”, dicono gli autori dell’articolo, e aggiungono “queste donne probabilmente sono interessate al nostro studio e potrebbero esserne influenzate. Il 40% delle donne senza fattori di rischio specifici per tumori al sistema riproduttivo ha subito l’asportazione delle ovaie nel corso dell’isterectomia nella fascia d’età compresa tra 35 e 45 anni”. Una proporzione superiore, probabilmente, a quella che si sarebbe avuta se le donne fossero state consapevoli dei peggiori esiti per la salute collegati a tale intervento. In questo caso “potremmo aspettarci che la proporzione di donne che sceglie di sottoporsi all’asportazione bilaterale delle ovaie diminuirebbe, una volta che sono stati messi a fuoco quali sono i rischi per la salute che bisogna correre per diminuire l’incidenza di tumore alle ovaie”.

Fonti:
Mytton J et al. Removal of all ovarian tissue versus conserving ovarian tissue at time of hysterectomy in premenopausal patients with benign disease: study using routine data and data linkage. BMJ 2017;356:j372
Parker WH, Broder MS, Chang E, et al. Ovarian conservation at the time of hysterectomy and long-term health outcomes in the nurses’ health study. Obstet Gynecol2009;356:1027-37. doi:10.1097/AOG.0b013e3181a11c64 pmid:19384117.
Parker WH, Feskanich D, Broder MS, et al. Long-term mortality associated with oophorectomy compared with ovarian conservation in the nurses’ health study. Obstet Gynecol2013;356:709-16. doi:10.1097/AOG.0b013e3182864350 pmid:23635669.
L’aumento dell’incidenza di ematomi subdurali sarebbe associato al crescente uso di farmaci antitrombotici, in particolare di antagonisti della vitamina K (AVK): queste le conclusion di un ampio studio caso controllo danese pubblicato sul JAMA.

Perché questo studio?
L’incidenza di ematoma subdurale sta aumentando, ma non si sa in che misura questo fenomeno sia legato a un aumentato uso di farmaci antitrombotici.

Lo studio
Partecipanti: sono stati selezionati 10.010 soggetti di età compresa tra 20 e 89 anni (età media, 69.2 anni; 3462 donne [34.6%]), dimessi con una diagnosi di ematoma subdurale tra il 2000 e il 2015. Di questi, il 47.3% assumeva farmaci antitrombotici. Il campione è stato confrontato con 400.380 soggetti selezionati dalla popolazione generale (gruppo di controllo).

Sulla base delle informazioni contenute nell’archivio delle prescrizioni farmaceutiche, i casi e i controlli sono stati classificati in “ever users” (≥1 prescrizione) o “never users” (nessuna prescrizione) di aspirina a basso dosaggio (disponibile in Danimarca in dosi ≤150 mg), clopidogrel, altri antiaggreganti piastrinici (prasugrel e ticagrelor), o dipiridamolo. La stessa classificazione è stata usata per gli anticoagulanti orali, come gli antagonisti delle vitamina K (warfarin o phenprocoumon) e anticoagulanti orali diretti (dabigatran etexilate, rivaroxaban, o apixaban).

  • L’uso di aspirina a basso dosaggio era associato ad un aumento del rischio di ematoma subdurale: odds ratio(OR)= 1.24 [IC 95% 1.15- 1.33]

  • L’uso di clopidogrel e di un anticoagulante orale diretto erano associati con possibilità moderatamente superiori di ematoma subdurale (OR rispettivamente 1.87 e 1.73)

  • L’uso di un antagonista della vitamina K (come il warfarin) era associato con probabilità ancora superiori di ematoma subdurale (OR 3.69).


Altri dati emersi dallo studio: la prevalenza dell’uso di farmaci antitrombotici è aumentata da 31.0 ogni 1000 persone della popolazione generale nel 2000 a 76.9 ogni 1000 persone nel 2015. Il tasso di incidenza di ematoma subdurale è passato da 10.9 per 100.000 anni-persona nel 2000 a 19.0 per 100.000 anni-persona nel 2015. L’aumento più consistente si è registrato tra i soggetti più anziani (>75 anni; n = 4441) nei quali si è passati da 55.1 per 100000 anni-persona a 99.7 per 100 000 anni-persona.

Con l’eccezione dell’aspirina a basso dosaggio in combinazione con dipiridamolo, che era associata a un rischio simile all’aspirina a basso dosaggio in monoterapia, l’uso concomitante di più antitrombotici era collegato a un rischio di ematoma subdurale sostanzialmente superiore, in particolare nel trattamento con clopidogrel e con AVK. L’uso di farmaci antitrombotici era inoltre associato a un rischio superiore di ematoma subdurale nelle donne, rispetto agli uomini; infine l’uso di antitrombotici era legato a un rischio superiore di ematoma subdurale fatale (decesso entro 30 giorni dalla diagnosi) rispetto a quello non fatale.

“Questi dati aggiungono un elemento basato sulle evidenze nella complessa equazione relativa al rapporto rischi-benefici legato all’uso di antitrombotici. È noto che tali farmaci comportano benefici netti nei soggetti con chiare indicazioni terapeutiche”, fanno notare gli autori dello studio danese, e aggiungono: “I nostri risultati sottolineano che i grandi cambiamenti nel trattamento farmacologico antitrombotico nei soggetti più anziani e il crescente uso di regimi antitrombotici più aggressivi hanno già avuto un notevole effetto sull’incidenza di ematomi subdurali”.

Fonti:
Gaist D et al. Association of antithrombotic drug use with subdural hematoma risk. JAMA. 2017;317(8):836-846. doi:10.1001/jama.2017.0639
Commento sul BMJ: Wise J. Bleeding near brain is linked to increased use of anti-clotting drugs, study finds. BMJ 2017;356:j1044

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