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Anestesia pediatrica: un cambio di paradigma?

Pubblicato venerdì 27 gennaio 2017

Lancet: uno studio confronta maschera laringea e intubazione tracheale negli interventi in anestesia su neonati e lattanti.

Gli eventi avversi (EA) perioperatori di tipo respiratorio sono gli incidenti critici più comuni nell’anestesia pediatrica e si verificano più frequentemente in neonati e lattanti. Riguardano i tre quarti degli incidenti critici e un terzo degli arresti cardiaci dei pazienti pediatrici sottoposti a anestesia. Per ogni anno in meno di età, tali eventi aumentano dell’11%. Nei bambini di età superiore a 1 anno, l’uso della maschera laringea è associato a una diminuzione degli EA respiratori rispetto all’intubazione tracheale. E per quanto riguarda i soggetti di età inferiore?

In Australia, presso il Principess Margaret Hospital for Children, è stato condotto uno studio randomizzato controllato su una popolazione pediatrica (n = 180) di soggetti sottoposti a chirurgia minore d’elezione di età inferiore a 1 anno. Sono stati esclusi i soggetti con controindicazioni specifiche all’uso della maschera laringea (LMA) o all’intubazione tracheale, che avevano patologie cardiache note o malformazioni a livello toracico o delle vie aeree, che erano stati pretrattati con midazolam o che al momento dell’arruolamento dovevano essere sottoposti a interventi alle vie respiratorie, al torace o all’addome. Il trial è stato condotto nell’arco di 5 anni. Su 85 soggetti è stata usata la LMA e su 95 l’intubazione tracheale.

I principali risultati. Gli EA respiratori si sono verificati in 50 (53%) soggetti del gruppo cui è stata praticata l’intubazione tracheale e in 15 (18%) del gruppo LMA. In particolare, sono stati registrati laringospasmi e broncospasmi in 18 (19%) soggetti del gruppo intubato e in 3 (4%) del guppo LMA. Non si sono registrati decessi.

Quale la novità di questo studio? Finora molti trial randomizzati controllati avevano confrontato le due procedure in popolazioni pediatriche e avevano mostrato che la LMA è più vantaggiosa o equivalente all’intubazione, ma per una popolazione pediatrica di soggetti di età inferiore a 1 anno c’erano finora solo evidenze di natura osservazionale. Nessun trial aveva finora incluso un numero così elevato di neonati e lattanti. Questa ricerca australiana ha evidenziato tassi statisticamente superiori di eventi avversi respiratori, e di maggiore rilevanza clinica, nei soggetti sottoposti a intubazione tracheale, con un rischio di eventi avversi respiratori triplicato rispetto all’uso della LMA e, in particolare, con eventi respiratori maggiori (laringospasmi e broncospasmi) di una frequenza di quasi 5 volte superiore. “Anche se i nostri risultati non sono generalizzabili a tutta la popolazione di neonati e lattanti, sono validi per una ampia popolazione di soggetti di età inferiore a 1 anno che si deve sottoporre a interventi chirurgici minori, come l’intervento per l’ernia inguinale”, concludono gli autori della ricerca.

John Fiadjoe, Ronald Litman (The Children’s Hospital of Philadelphia), in un editoriale di commento, si incaricano di fare la parte dell’avvocato del diavolo… Si chiedono, per esempio, se il tubo endotracheale sia stato rimosso il più tardi possibile (“non si lascia mai il tubo endotracheale troppo a lungo, lo si può rimuovere solo troppo presto”), quando cioè i soggetti erano già svegli: in questo modo è altamente improbabile che si verifichino laringospasmi. E poi, si può parlare davvero di eventi avversi, come fanno gli autori della ricerca australiana, per la tosse e per le dimunizioni transitorie dell’ossigeno nel sangue? Probabilmento no, dal momento che non sono “predittive di successive complicazioni cliniche significative”.

Ma una volta espresse queste perplessità, Fiadjoe e Litman riconoscono che per migliorare la sicurezza dei pazienti bisogna mettere in discussione certezze consolidate, ed è quello che hanno fatto gli autori della ricerca australiana: “L’uso di LMA di nuova generazione sarà più sicuro dell’intubazione tracheale nei pazienti di età inferiore a 1 anno?”, scrivono gli autori dell’editoriale. “L’unico modo di saperlo con certezza è continuare a studiare queste procedure. E comunque gli anestesisti pediatrici dovrebbero gradualmente sperimentare questo cambiamento di metodologia, monitorando attentamente gli esiti. Perché tale cambiamento sia traseferito alla pratica clinica c’è bisogno di conferme da ulteriori studi e la verifica di decise differenze negli esiti di sicurezza per i pazienti”.

Fonti:
Drake-Brockman TFE et al. The effect of endotracheal tubes versus laryngeal mask airways on perioperative respiratory adverse events in infants: a randomised controlled trial. Lancet 2017; published online Jan 17. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31719-6  
Fiadjoe J, Litman R. Laryngeal mask airways in anaesthetised infants: a paradigm shift? Lancet 2017 Published online January 17, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30120-4

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