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Appendicectomia: ci sono alternative?

Pubblicato lunedì 22 febbraio 2016

La pubblicazione sul JAMA, nel giugno 2015, del trial finlandese che ha confrontato l’uso di antibiotici e l’intervento chirurgico nell’appendicite acuta (APPAC trial) ha suscitato un ampio interesse, con una grande discussione tra clinici e opinione pubblica sull’interpretazione dei risultati.

A qualche mese di distanza, JAMA Surgery fa una panoramica sulla ricezione dell’articolo e prova a trarre delle conclusioni.

Lo studio: il trial APPAC è stato il più ampio trial clinico randomizzato multicentrico che ha confrontato l’antibioticoterapia con l’appendicectomia nel trattamento dell’appendicite acuta. È risultato che tra i pazienti con appendicite senza complicazioni, confermata da una TAC, trattati con antibiotici (trattamento endovena a base di ertapenem, somministrato per 3 giorni a partire dal giorno del ricovero al pronto soccorso), il 73% non richiedeva, nell’arco dell’anno successivo, una appendicectomia, mentre era necessaria per il restante 27%.

I commenti su questi risultatati sono stati di senso opposto. Da una parte i media hanno pubblicato titoli come “Antibiotics Are Effective in Appendicitis, Study Says” (New York Times). Dall’altra, il mondo della chirurgia ha manifestato una forte resistenza all’idea del trattamento antibiotico, come emerge per esempio da un blog “The Skeptical Scalpel”, con il post, “Antibiotics for appendicitis? No thanks”.

Steven J Jasday (University of Michigan) e collaboratori, gli autori del commento pubblicato su JAMA Surgery, invitano a prendere atto del fatto che, data l’ampia risonanza dell’articolo, anche le persone con appendicite acuta potrebbero essere coinvolte nella scelta terapeutica: “Dalla prospettiva dei pazienti, questo studio ha trasformato una situazione clinica che imponeva un intervento chirurgico, in una situazione di incertezza: intervento chirurgico con un tasso di cura del 100% vs evitare l’intervento immediato con un 27% di fallimento. Nessuna di queste due opzioni è giusta. Nessuna delle due è sbagliata. Per i pazienti si è trasformata nel tipico esercizio di valutazione dei benefici e rischi di due opzioni di trattamento. La scelta giusta dipende dalle personali valutazioni dei pazienti e dal valore che attribuiscono a tali interventi”.

Le domande alle quali rispondere dovrebbero essere:

  • Qual è l’opzione giusta per questo paziente?
  • Quali gli obiettivi da raggiungere con il trattamento?
  • Meglio l’intervento, con una breve degenza (in caso di intervento in laparoscopia), con la certezza quasi assoluta di non dover più avere a che fare con l’appendicite?
  • Oppure, pur di evitare l’intervento, è preferibile il trattamento antibiotico, con il rischio di doversi comunque successivamente operare?

A loro volta i chirurghi dovrebbero valutare quali pazienti sono candidati alla terapia antibiotica e quali non lo sono, e informare anche i pazienti dei possibili rischi legati ai due trattamenti… Ma a chi consiglia di far decidere il paziente, l’autore del blog “The Skeptical Scalpel” replica: “La maggior parte dei pazienti non può comprendere tutte le implicazioni legate a tale decisione. I medici dovrebbero presentare le diverse possibilità e raccomandare una determinata procedura. Non farlo significa abdicare alle proprie responsabilità”.

Fonti:
Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic therapy vs appendectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: the APPAC randomized clinical trial. JAMA. 2015; 313(23): 2340-48.
Livingston E, Vons C. Treating appendicitis without surgery. JAMA, 2015; 313 (23): 2327.
Salminen P, Grönroos JM. Treatment of uncomplicated acute appendicitis—Reply. JAMA. 2015;314(13):1403-4. Hasday SJ, Chhabra KR, Dimick JB. Antibiotics vs surgery for acute appendicitis. Toward a patient-centered treatment approach. JAMA Surg. 2016;151(2):107-8.
The Skeptical Scalpel. Antibiotics for appendicitis? No thanks. 17/06/2015.

Per approfondire:

Ferrajolo C. Antibioticoterapia rispetto ad appendicectomia per il trattamento dell’appendicite acuta non complicata: lo studio APPendicitis ACuta (APPAC). SIF, Edicola virtuale, 01.07.2015.
AIFA. JAMA: terapia antibiotica e appendicectomia a confronto per il trattamento dell’appendicite acuta, Pillole dal mondo, 25/06/2015.
Minneci PC et al. Effectiveness of patient choice in nonoperative vs surgical management of pediatric uncomplicated acute appendicitis. JAMA Surg 2015 Dec 16; [e-pub].
Fried TR. Shared Decision Making — Finding the sweet spot. N Engl J Med 2016; 374:104-106

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