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Asma: alla ricerca della combinazione giusta

Pubblicato lunedì 12 settembre 2016

Sul New England Journal of Medicine due studi randomizzati sul trattamento dell’asma confrontano gli effetti della somministrazione di un corticosteroide inalatorio da solo e in associazione con un beta2-agonista a lunga durata d’azione (LABA).

Nel primo studio multicentrico (567 centri in 32 paesi), finanziato da GlaxoSmithKline, sono stati arruolati 6208 pazienti pediatrici (età 4 -11 anni) con asma in cura con antiasmatici e con una storia di esacerbazioni nell’ultimo anno, ed è stato confrontato l’uso del glucocorticoide fluticasone da solo e in associazione con il LABA salmeterolo. È risultato che 27 dei pazienti randomizzati ad assumere fluticasone + salmeterolo e 21 del gruppo che aveva assunto solo salmeterolo avevano avuto un evento grave legato all’asma. Inoltre 265 (8.5%) pazienti del primo gruppo e 309 (10%) del secondo gruppo avevano avuto una grave esacerbazione dell’asma (hazard ratio= 1.28 , IC 95% 0.73-2.27 fluticasone–salmeterol vs. fluticasone).  Risultati che fanno concludere agli autori dell’editoriale che commenta l’articolo, che “non ci sono evidenze a sostegno dell’uso di una terapia inalatoria di combinazione di prima linea”, e questo andrebbe sottolineato, perché invece tale modalità starebbe “prendendo piede nella pratica clinica”.

Nel secondo articolo, uno studio multicentrico (534 centri in 25 paesi) finanziato da AstraZeneca, della durata di 26 settimane, ha arruolato 11.693 pazienti di età superiore a 12 anni in terapia con antiasmatici e che avevano avuto episodi di esacerbazione nell’ultimo anno. Di questi, 5846 avevano ricevuto la combinazione del glucocorticoide budesonide e del LABA formoterolo, e 5847 solo budesonide. In 43 pazienti del gruppo budesonide+formoterolo e in 40 del gruppo budesonide si è registrato un evento serio legato all’asma. Si sono inoltre registrati 2 decessi, entrambi nel gruppo budesonide+formoterolo. Il rischio di esacerbazioni dell’asma era inferiore del 16.5% nel gruppo budesonide+formoterolo.

In estrema sintesi, lo studio mostra che l’aggiunta di un LABA al glucocorticoide non aumenta il rischio di eventi gravi legati all’asma, né negli adulti, né in età pediatrica.

Ricordiamo qui la nota AIFA del 2011 su tutti i medicinali contenenti formoterolo e salmeterolo, dove si sottolinea che “i LABA, in particolare salmeterolo e formoterolo impiegati nell’asma, devono essere utilizzati soltanto in aggiunta ad un corticosteroide inalatorio e i dosaggi devono essere monitorati attentamente.”

Secondo una recente revisione Cochrane, l’integrazione con vitamina D potrebbe essere utile. Dalla letteratura sono stati selezionati 1 trial su 22 pazienti pediatrici e due trial su 658 adulti, la maggior parte dei quali con asma da lieve a moderata. Secondo tali studi, la somministrazione di vitamina D riduceva il tasso di esacerbazioni richiedenti l’uso di corticosteroidi per via sistemica e diminuiva il rischio di avere almeno un’esacerbazione che richiedeva un intervento di pronto soccorso o il ricovero.

L’autore che ha coordinato la revisione Cochrane, Adrian Martineau (Asthma UK Centre for Applied Research, Queen Mary University of London) ha concluso: “Abbiamo rilevato che l’integrazione con vitamina D in aggiunta al trattamento standard per l’asma riduceva significativamente il rischio di attacchi severi d’asma”, che infatti sono passati dal 6% al 3% con l’aggiunta di vitamina D, “senza provocare effetti collaterali. Un effetto notevole”, ha sottolineato, “anche se tali risultati vanno presi con una certa cautela. In primo luogo, i risultati provengono solo da 3 studi e la maggioranza dei soggetti arruolati erano adulti con asma da lieve a moderata. Sono dunque necessari ulteriori studi su pazienti pediatrici e adulti con asma severa per scoprire se possono trarne beneficio anche questi gruppi di pazienti. In secondo luogo, non è chiaro se l’integrazione con vitamina D possa ridurre il rischio di attacchi gravi di asma in tutti i soggetti, o se questo effetto si ottiene solo in quelli con bassi livelli di vitamina D”.

Fonti:
Bush A, Frey U. Safety of long-acting beta-agonists in children with asthma. N Engl J Med 2016; 375:889-891.
Stempel DA, Szefler SJ, Pedersen S, et al. Safety of adding salmeterol to fluticasone propionate in children with asthma. N Engl J Med 2016; 375: 840-9.
Peters SP, Bleecker ER, Canonica GW, et al. Serious asthma events with budesonide plus formoterol vs. budesonide alone. N Engl J Med 2016; 375:850-860.
Martineau AR, Cates CJ, Urashima M, Jensen M, Griffiths AP, Nurmatov U, Sheikh A, Griffiths CJ. Vitamin D for the management of asthma. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 8. Art. No.: CD011511. DOI:10.1002/14651858.CD011511.pub2.
Nota informativa AIFA: Raccomandazioni sull’uso sicuro dei Beta Agonisti a lunga durata d’azione (LABA) nella gestione dell’asma, aprile 2011.

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