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Corticosteroidi e parto pretermine: un diamante che continua a splendere

Pubblicato lunedì 10 aprile 2017

Le linee guida raccomandano di proporre la somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare a tutte le donne con un reale rischio di parto pretermine che si trovano a un’epoca gestazionale compresa tra 24 e 34 settimane. Secondo uno studio del BMJ ci sono dei vantaggi già alla 23a settimana.

È stato pubblicato sul BMJ uno studio prospettico multicentrico di coorte condotto sulla base dei dati raccolti da 300 unità di terapia intensiva neonatale nel database statunitense Pediatrix Clinical Data Warehouse. Il quesito al quale ha cercato di rispondere lo studio era: qual è il rapporto tra l’età gestazionale di esposizione ai corticosteroidi e i tassi di mortalità ospedaliera e di comorbilità maggiori?

Nello studio sono stati esaminati i dati di 117941 neonati nati tra la 23a 0/7 e 34a 6/7 settimana di gestazione, nati tra il 1° gennaio 2009 e il 31 dicembre 2013. I neonati esposti a corticosteroidi prenatali (n=81 832) presentavano un tasso di mortalità più basso rispetto ai neonati non esposti a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 29 settimane e a 31, 33 e 34 settimane . Il numero necessario da trattare (number needed to treat, NNT)  per prevenire la morte di un neonato cresceva con l’aumentare dell’età gestazionale in cui erano stati somministrati i corticosteroidi: passava da 6 neonati alla 23a e 24a settimana di gestazione a 798 neonati alla 34a settimana di gestazione. Un dato importante, sottolineano gli autori, perché è la prima volta che emerge che il NNT “associato a una mortalità inferiore aumenta esponenzialmente a età gestazionali al di sopra delle 24 settimane”. Questi risultati rimanevano invariati anche considerando nell’analisi altri fattori associati ad esiti neonatali come etnia, età materna, presenza di diabete, ipertensione, ecc.

I neonati esposti a corticosteroidi prenatali, rispetto a quelli non esposti, avevano un tasso inferiore di emorragia intracranica severa o morte a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 31 settimane; avevano inoltre un tasso inferiore di enterocolite necrotizzante di stadio 2 o superiore o morte a ogni età gestazionale compresa tra 23 e 30 settimane; un tasso inferiore di retinopatia severa del prematuro e di morte a ogni età gestazione tra 23 e 29 settimane; il tasso di displasia broncopolmonare o morte era inferiore solo tra quelli esposti a corticosteroidi prenatali che erano tra la 23a e la 24a settimana di gestazione.

Inoltre i tassi di sopravvivenza senza morbilità severa maggiore erano superiori tra neonati esposti a corticosteroidi prenatali, rispetto ai non esposti, alla 23a, 24a, 26a e 27a settimana di gestazione, senza differenze rispetto a neonati di altre età gestazionali; avevano poi un tasso inferiore di ventilazione meccanica ai giorni 0, 1 e/o 2 dopo la nascita, rispetto ai non esposti, a ogni età gestazionale dalla 25a alla 34a e non differiva dai neonati di altre età gestazionali.

Quali le conclusioni dello studio?
L’effetto dell’esposizione a corticosteroidi prenatali sulla mortalità e sulla sopravvivenza senza comorbilità pesanti sembra essere di maggiore entità quanto prima ciò avviene. E questo vale fino alla 23a settimana di gestazione, mentre prima si arrivava solo alla 24a. Lo studio ha anche rilevato che l’esposizione prenatale ai corticosteroidi è associata a tassi inferiori di mortalità e di morbilità ospedaliera nella maggior parte delle età gestazionali in cui i corticosteroidi sono usati attualmente. “Questo studio sostiene la somministrazione di corticosteroidi prenatali in donne  a rischio di parto pretermine tra la 23a e la 34a settimana di gestazione”, concludono gli autori dell’articolo.

La pubblicazione dello studio del BMJ avviene quasi in contemporanea con l’aggiornamento di una revisione Cochrane che è entrata nella storia della medicina: Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Lo studio conferma l’utilità della somministrazione di routine dei corticosteroidi prenatali in donne a rischio di parto pretermine per accelerare la maturazione dei polmoni del feto. E sottolinea che la maggior parte delle evidenze proviene da paesi ricchi e da setting ospedalieri, per cui i risultati non sono applicabili a setting di basse risorse con alti tassi di infezione. Quindi da un lato, per i revisori Cochrane, non sono necessari altri trial contro placebo in gravidanze singole nei casi suddetti. Sono invece necessari ulteriori studi in paesi a basso reddito (“lower income setting”) su rischi e benefici, nelle gravidanze multiple e in altri gruppi ad alto rischio. “Ulteriori informazioni sono necessarie sull’uso migliore dei corticosteroidi”, proprio come quelle che si ricavano dallo studio pubblicato sul BMJ.

Chiudiamo con una annotazione storica: il forest plot che caratterizza il logo della Cochrane descrive la prima revisione sistematica che ha evidenziato i benefici dei corticosteroidi per lo sviluppo dei polmoni dei neonati pretermine. Ecco la descrizione: il cerchio formato dalle due “C” rappresenta la collaborazione globale, le linee all’interno rappresentano i risultati di uno studio “iconico”, quello sui corticosteroidi in gravidanza. Ogni linea orizzontale all’interno rappresenta i risultati di uno studio, mentre il “diamante” rappresenta i risultati nel loro insieme. La linea centrale verticale rappresenta “nessuna differenza”. Il campo a destra viene occupato se il trattamento è pericoloso, quello a sinistra, se il trattamento è benefico. In questo caso il diamante è chiaramente a sinistra. “Questo forest plot all’interno del nostro logo illustra chiaramente un esempio del potenziale delle revisioni sistematiche di migliorare l’assistenza sanitaria”, scrive la redazione della Cochrane, aggiungendo: “Mostra che la somministrazione di corticosteroidi a donne a rischio di parto pretermine può salvare la vita del neonato. Nonostante fossero stati condotti molti trial che evidenziavano tale beneficio, l’adozione del trattamento in ostetricia fu lenta. La revisione sistematica (originariamente pubblicata da Crowley et al. e successivamente aggiornata) esercitò una grande influenza, favorendo l’uso di tale trattamento. Questo semplice intervento probabilmente ha salvato la vita a migliaia di bambini prematuri”.Un “diamante” della ricerca che continua a splendere.

Fonti:
Travers CP et al. Exposure to any antenatal corticosteroids and outcomes in preterm infants by gestational age: prospective cohort study. BMJ 2017;356:j1039
Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub3.
Cochrane’s ‘logo review’ gets an update, March 21, 2017.
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