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Depressione resistente in odor di cura

Pubblicato lunedì 25 Marzo 2019

Il nuovo antidepressivo approvato dalla FDA vanta un certo numero di primati. Si tratta del primo antidepressivo approvato da decenni che funziona in un modo completamente nuovo, il primo sotto forma di spray nasale e il primo a risultare efficace in un tempo relativamente breve, almeno rispetto alle settimane o i mesi degli altri antidepressivi. Una potenziale soluzione per le persone che soffrono di disturbo depressivo maggiore per le quali le terapie disponibili si sono dimostrate inefficaci.

Il nuovo farmaco è infatti approvato dalla FDA soltanto per i pazienti con depressione resistente al trattamento (e in associazione ad un antidepressivo orale), cioè soggetti che non hanno risposto ad “almeno due trattamenti antidepressivi somministrati a dosi adeguate per una durata adeguata nell’attuale episodio”. Restano però aperti molti interrogativi relativi alla sicurezza, al limitato numero di studi disponibili e al tipo di pazienti che includono: soltanto quando i nuovi farmaci raggiungono il “mondo reale” si ottengono le altre informazioni necessarie a giudicare il profilo rischio/benefico.

Dell’esketamina (il principio attivo presente nello spray) si sono occupati tre brevi studi randomizzati di 4 settimane e uno più lungo. Ogni trial breve ha testato esketamina contro uno spray nasale placebo in persone che hanno iniziato con un antidepressivo orale. In uno dei trial brevi, i soggetti che assumevano il farmaco attivo hanno mostrato un miglioramento statisticamente significativo della gravità della depressione rispetto a quelli con placebo. In alcuni casi, il miglioramento ha avuto effetto entro 2 giorni, mentre nessuno degli altri due studi ha superato la soglia di significatività statistica. Nel trial di durata maggiore, le persone che avevano una risposta stabile e che hanno continuato con spray nasale e antidepressivi orali hanno avuto un periodo più lungo (e statisticamente significativo) prima della recidiva rispetto al gruppo di controllo.

Nel caso dell’esketamina, una delle principali preoccupazioni è che questo nuovo antidepressivo possa comportare un rischio di dipendenza e/o di abuso. Sembra che l’esketamina funzioni per la depressione agendo sul recettore NMDA / glutammato, quindi in modo diverso rispetto agli antidepressivi recenti più utilizzati. Ma anche l’esketamina sembra avere un effetto sul sistema di neurotrasmissione degli oppioidi. Non si tratta di un effetto diretto, ma “a valle”, afferma Timothy B. Sullivan (Staten Island University Hospital), ma l’impatto potenziale di salute pubblica è evidente.

Il problema sembra proprio quello del vuoto di conoscenze sul meccanismo di azione del nuovo farmaco. “La mia preoccupazione è che non si sa realmente come riesce a risolvere la depressione”, spiega Mark George, psichiatra e neurologo presso la Medical University of South Carolina. “Ci sono interazioni complesse con diversi sistemi di neurotrasmettitori. Se funziona attraverso il meccanismo NMDA/glutammato è un’ottima notizia, ma se funziona attraverso il sistema degli oppioidi bisogna essere preparati”.

I dati raccolti finora indicano che l’esketamina è sicura da usare, ma le modalità di prescrizione e somministrazione devono essere ben regolate per evitare i rischi appena accennati e l’FDA si è preoccupata di specificarle. Il paziente può ricevere il farmaco soltanto da uno studio medico o da una clinica certificati. Lo spray nasale va somministrato dal paziente sotto la supervisione di un medico e non deve uscire dallo studio. Al paziente infine viene concesso di lasciare la struttura soltanto dopo che l’operatore sanitario ha dato l’ok (in genere un paio d’ore). L’approvazione ufficiale della FDA avverte anche dei possibili effetti collaterali. Un avviso sulla scatola segnalerà ai pazienti il rischio di sedazione, dissociazione, problemi di attenzione e giudizio, abuso di droghe, pensieri e comportamenti suicidari.

Resta il fatto che circa 16 milioni di persone soltanto negli Stati Uniti hanno una depressione maggiore e un terzo di loro non ha risposto bene ai trattamenti disponibili e può quindi essere considerato resistente, quindi un farmaco efficace avrebbe una platea potenzialmente enorme. Non a caso era molto alta l’aspettativa rispetto alla decisione finale dell’FDA sull’approvazione.

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