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Il dolore pediatrico in pronto soccorso

Pubblicato martedì 19 gennaio 2016

Sul Lancet una revisione della letteratura seleziona e sintetizza le evidenze pubblicate sulla Cochrane Library, su Medline, PubMed e su diverse riviste specialistiche (1980-2014) sugli strumenti e sulle procedure per il riconoscimento e la valutazione del dolore pediatrico al pronto soccorso; vengono discusse le manifestazioni del dolore in bambine e bambini con malattie croniche, con sindromi dolorose ricorrenti e deficit cognitivi, e le possibili difficoltà di gestione del dolore in tali pazienti. Sono inoltre descritti gli interventi non farmacologici, oltre a quelli farmacologici, per dolore e ansia acuti, tenendo in considerazione la fascia di età e la fase di sviluppo.

Tra gli autori della review, Lorenzo Calligaris e Egidio Barbi, dell’IRCCS Burlo Garofalo di Trieste.

In uno schema che completa l’articolo, viene proposto un approccio integrato farmacologico e non farmacologico per la gestione del dolore, che sintetizziamo qui di seguito.

Valutazione iniziale. Valutare il dolore e lo stress utilizzando scale algometriche raccomandate in letteratura; valutare anche lo stato d’ansia del genitore e la sua capacità di assistere e confortare il bambino. Si ricorda che secondo la legge 38/2010 il dolore deve essere valutato quando il/la paziente viene ammesso in reparto ospedaliero, in un servizio ambulatoriale o in pronto soccorso.

Iniziare l’eventuale trattamento. Iniziare il trattamento per alleviare il dolore, non farmacologico o farmacologico: quest’ultimo è indicato quando gli approcci non farmacologici non sono sufficienti o quando è poco probabile che lo siano. Tra i trattamenti non farmacologici ci sono diverse forme di deviazione dell’attenzione dal dolore attraverso il contatto fisico e il conforto, indicati soprattutto per i neonati, o attività distraenti, per i bambini in età scolastica. Assistere i genitori nel confortare e calmare il bambino.

Rivalutare l’efficacia del trattamento farmacologico e degli interventi non farmacologici: ripetere la valutazione del dolore e continuare i trattamenti finché il bambino non mostra di essere tranquillo; se la risposta è positiva, continuare l’intervento; se non ci sono cambiamenti nello stato d’ansia e nella collaborazione del bambino, o se la risposta è solo parziale, iniziare un trattamento farmacologico per l’ansia; proseguire gli interventi non farmacologici se alleviano il dolore per promuovere la collaborazione nell’esecuzione degli esami o del trattamento.

Valutazione periodica del controllo del dolore, dell’ansia/stress, del ruolo e dell’efficacia dell’intervento genitoriale.

Diagnosi e trattamento definitivo: se il dolore è legato alla malattia, definire la diagnosi e iniziare un trattamento specifico; se il dolore è di origine traumatica, trattare il trauma e programmare la gestione del dolore dopo la dimissione, se necessario. Se il dolore è di origine traumatica ed è necessario eseguire delle procedure, praticare trattamenti analgesici supplementari e la sedazione richiesti dalla procedura, e programmare la gestione del dolore dopo la dimissione, se necessario.

L’articolo è corredato da una serie di esempi sulle espressioni verbali da preferire e da evitare.

Espressioni da evitare Espressioni da usare
Starai bene, non c’è niente di cui preoccuparsi (rassicurazione) Cosa hai fatto a scuola oggi? (distrazione)
Ti farà male oppure Non ti farà male (vago, focus negativo) Potresti sentire un pizzico
L’infermiera ti prenderà del sangue (informazione vaga) L’infermiera ti pulirà il braccio, sentirai il freddo del cotone con l’alcol, e poi… (informazione sensoriale e procedurale)
Ti stai comportando come un bambino (critica) Non ci pensare; raccontami un film che ti è piaciuto (distrazione)
Sarà come una puntura d’ape (focus negativo) Durerà meno di… (un programma televisivo o un altro riferimento temporale familiare per il bambino)
La medicinà ti darà una sensazione di bruciore (focus negativo) Alcuni bambini dicono di sentire una sensazione di caldo (informazione sensoriale; focus positivo)
Dimmi quando sei pronto (troppo controllo ) Quando sono arrivato a 3, soffia via dal tuo corpo la sensazione (aiuto a affrontare la situazione; distrazione; controllo limitato)
Mi dispiace Sei molto coraggioso (lode, incoraggiamento)
Non piangere (focus negativo) Sei stato proprio bravo a respirare profondamente e a stare tranquillo (lode)

“Il sottotrattamento del dolore (definito oligoalgesia) è stato frequentemente segnalato, specialmente nei bambini più piccoli, in quelli con disturbi cognitivi e in quelli dei paesi in via di sviluppo” scrivono gli autori. E concludono “l’applicazione dei protocolli di triage a cura del personale infermieristico, per la valutazione e la gestione del dolore, permette di iniziare rapidamente i trattamenti farmacologici per alleviare il dolore e l’uso di interventi non farmacologici come le attività di distrazione, l’immobilizzazione, la ricerca di posizioni comode, l’uso di ghiaccio.“

Fonte:
Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet 2016; 387: 83-92

Per approfondire l’argomento, si può fare riferimento al volume Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia, a cura del Ministero della Salute, ricco di schede e schemi riassuntivi. Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia, 2013.

Segnaliamo inoltre gli articoli:
Ferrante et al and the PIPER Study Group. Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals. BMC Pediatrics 2013; 13:139. Da questa ricerca pubblicata nel 2013 dal gruppo PIPER (Pain In Pediatric Emergency Room) emergeva come “nel 37% dei casi, la valutazione del dolore non venisse applicata né in fase di triage né in pronto soccorso. Nel 32% dei casi non si utilizzavano scale algometriche per la misurazione del dolore, nel 21% dei casi la presenza del dolore non veniva neanche registrata nella cartella clinica e nel 47% dei casi non era applicato alcun protocollo nel trattamento del dolore. La somministrazione di antidolorifici all’interno dei Dipartimenti di emergenza accettazione (Dea), avveniva solo nel 4% dei casi in fase di triage, nel 24% dei casi in pronto soccorso, nel 3% dei casi in Osservazione breve intensiva e nello 0,4% dei casi in un momento sconosciuto. La prescrizione di antidolorifici a domicilio avveniva nel 67% dei casi, con un buco di gestione, ancora molto rilevante, del 33%.” È imminente la pubblicazione dei risultati dell’iniziativa Piper Weekend, una rilevazione statistica condotta su genitori e bambini trattati in pronto soccorso.

Minute M, Massaro M, Barbi E. Trattamento del dolore in Pronto Soccorso. Prospettive in Pediatria 2012; 42(167): 143-50.
Benini F, Barbi E, Manfredini L. Dolore in Pediatria: miti e verità. Area Pediatrica 2014; 15 (4): 161-72.
Lazzarin P, Coccato F, Giglio MC, Ghiraldo G, Amoruso P, Benini F. La terapia analgesica non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti. Area Pediatrica 2014; 15 (4): 174-9.

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