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In gravidanza non sempre meno è meglio

Pubblicato martedì 1 dicembre 2015

Due studi recenti pubblicati sul Lancet e sul BMJ indagano sull’utilità di screening prenatali per una diagnosi precoce della restrizione della crescita fetale (fetal growth restriction) e della preeclampsia.

La restrizione della crescita fetale è una delle principali cause di esiti avversi perinatali. Le strategie di screening hanno l’obiettivo di identificare anomalie di crescita fetale e distinguere tra un neonato piccolo per età gestionale (SGA, small for gestational age) da un neonato di basso peso ma appropriato per età gestazionale.

Lo studio prospettico di coorte Pregnancy Outcome Prediction (POP) ha cercato di determinare l’efficacia diagnostica dell’ecografia nel terzo trimestre di gravidanza come test di screening per individuare i neonati piccoli per età gestazionale, e se il rischio di morbilità associato alle piccole dimensioni cambiava a seconda della presenza o meno di marker ecografici specifici della restrizione della crescita fetale.

Le donne (nullipare) arruolate nello studio sono state sottoposte a esami ecografici a 20, 28 e 36 settimane di età gestazionale. Le donne con indicazione clinica all’ecografia al terzo trimestre (secondo le LG del NICE: donne con gravidanza a basso rischio, donne con diabete o ipertensione arteriosa) sono state invitate a sottoporsi a un esame ecografico di routine (valutazione dell’anatomia fetale, misurazione dei parametri biometrici) e i risultati comunicati alle partecipanti (selective ultrasonography). Inoltre, tutte le donne incluse nello studio sono state sottoposte a una ecografia di screening (universal ultrasonography- flussimetria delle arterie uterine e ombelicali) e i risultati sono stati tenuti nascosti sia ai clinici, sia alle partecipanti allo studio.

Lo studio ha quindi confrontato gli esiti di gravidanza in donne che avevano avuto una indicazione all’esame ecografico al terzo trimestre (n=1666) rispetto a donne senza indicazioni di esame ecografico (n=2331). È stata inoltre valutata l’accuratezza diagnostica dei due approcci nel predire la nascita di neonati con un ritardo della crescita fetale. SGA definito come peso alla nascita≤10° percentile, previsto per età gestazionale e genere del neonato, e morbilità neonatale sono stati studiati attraverso record-linkage con banche dati ospedaliere.

I risultati principali dello studio sono stati:

  • Nelle donne con indicazione all’ecografia al terzo trimestre si osserva un maggior numero di nati SGA e di nascite pretermine, oltre che nati con un minor peso medio alla nascita;
  • L’ecografia di screening nel terzo trimestre ha quasi triplicato l’individuazione di SGA in confronto a quanto avviene nelle ecografie clinicamente indicate (da 69 [sensibilità=20%] su 352, a 199 [sensibilità=57%] su 352).
  • Tra i neonati SGA, quelli con un peso stimato al di sotto del 10° percentile e una velocità di crescita di circonferenza addominale al decile inferiore, o al di sotto di esso (cioè, anomala), avevano un maggior rischio di morbilità neonatale (rischio relativo 3,9 95% CI 1·9-8,1), mentre quelli con un peso stimato al di sotto del 10° percentile e una velocità di crescita di circonferenza addominale al di sopra del decile inferiore non avevano un rischio superiore di morbilità neonatale..

Secondo Roberto Romero e Russel Deter (National Institutes of Health, Bethesda) “il contributo principale dello studio di Sovio e collaboratori consiste nella verifica che l’ecografia di screening al terzo trimestre migliora l’individuazione di neonati SGA e che la valutazione della velocità di crescita della circonferenza addominale contribuisce all’identificazione di un sottogruppo di neonati con un rischio superiore di morbilità”.

La misurazione della pressione arteriosa nel corso della seconda metà della gravidanza è invece di scarsa utilità per predire nascite pretermine o neonati piccoli per l’età gestazionale, secondo uno studio pubblicato sul BMJ condotto su 12 996 durante la gravidanze per sviluppare modelli predittivi da validare su 3005 donne. Tali misurazioni, condotte routinariamente dalla 28a settimana in poi, hanno però migliorato i modelli per predire la preeclampsia, se confrontati con la sola valutazione dei fattori di rischio iniziali.

Non sempre “less is more”, dunque: tali risultati confermano essenzialmente la validità degli attuali protocolli.

Fonti:
Sovio U, White IR, Dacey A, Pasupathy D, Smith GCS. Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet 2015; 386 (10008): 2089-97.
Romero R, Deter R. Should serial fetal biometry be used in all pregnancies? Lancet 2015; 386 (10008): 2038-40.
Macdonald-Wallis C, Silverwood RJ, de Stavola BL. Antenatal blood pressure for prediction of pre-eclampsia, preterm birth, and small for gestational age babies: development and validation in two general population cohorts. BMJ 2015;351:h5948

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