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Ipertensione: ci vuole uno sprint?

Pubblicato venerdì 11 dicembre 2015

Qual è il target pressorio ideale per ridurre la mortalità e la morbilità cardiovascolare nelle persone senza diabete e con elevato rischio cardiovascolare? Negli ultimi anni sono stati fissati valori target che vanno da 150 mm Hg a 120, passando per valori intermedi di 130 e 140 mm Hg. Per cercare di fare chiarezza, è stato condotto un ampio trial randomizzato controllato che ha coinvolto più di novemila persone.

Lo studio SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial), promosso dal National Institute of Health americano, ha arruolato 9361 pazienti (età ≥50) con pressione sistolica tra 130 e 180 mm Hg e a elevato rischio cardiovascolare. Sono stati esclusi i pazienti con diabete o ictus. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere un trattamento farmacologico antiipertensivo intensivo o standard (pressione sistolica target 120 o 140 mm Hg, rispettivamente), scelto dal medico sulla base di criteri di efficacia. Durante il trial i pazienti sottoposti a trattamento intensivo o standard hanno ricevuto in media 2.8 o 1.8 farmaci antiipertensivi rispettivamente. I partecipanti, dopo tre anni, avevano una pressione sistolica media di 121.5 mm Hg nel gruppo sottoposto a trattamento intensivo e di 134.6 mm Hg nel gruppo di trattamento standard. Il trial è stato interrotto dopo un follow-up mediano di 3.3 anni perché le persone del gruppo trattato più aggressivamente (target 120 mm Hg) avevano un rischio relativo inferiore del 25% di importanti eventi cardiovascolari e del 27% inferiore di morte da ogni causa, rispetto alle persone sottoposte a trattamento standard (target 140 mm Hg).

L’esito primario composito (infarto del miocardio, sindrome coronarica acuta di altro tipo, ictus, insufficienza cardiaca o morte legata a cause cardiovascolari) si è verificato nel 5.2% dei partecipanti in trattamento intensivo e nel 6.8% dei partecipanti in trattamento standard (P<0.001). Riduzioni relative di questi esiti erano simili nei sottogruppi di pazienti con malattia renale cronica e in quelli di età superiore a 75 anni. Insufficienza cardiaca (1.3% vs. 2.1%) e morti per cause cardiovascolari (0.8% vs. 1.4%) erano inferiori in modo significativo nel trattamento intensivo; stesso vale per la mortalità da tutte le cause (3.3% vs. 4.5%). Nei partecipanti senza malattia renale cronica al baseline, l’incidenza di un declino nella velocità di filtrazione glomerulare >30% era significativamente superiore nel trattamento intensivo (3.8% vs. 1.1%)

Nel gruppo trattamento intensivo è risultata una maggior frequenza di eventi avversi severi come ipotensione, sincope e anomalie elettrolitiche, nefropatia acuta e insufficienza renale rispetto al gruppo standard.

In conclusione, nei partecipanti ad alto rischio di eventi cardiovascolari, ma senza diabete, avere un target pressorio inferiore a 120 anziché inferiore a 140 mm Hg comportava tassi inferiori di eventi cardiovascolari fatali e non fatali e di morte per tutte le cause; tuttavia nel gruppo trattato più intensamente alcuni eventi avversi gravi erano più frequenti.

Quali le implicazioni cliniche dei risultati dello SPRINT Trial? Bisogna riabbassare il limite pressorio a 120 mm Hg? Harlan Krumholz (Yale University) sul New York Times fa alcune osservazioni sulla rilevanza clinica dello studio e invita a tenere presenti alcuni fattori: lo studio riguarda pazienti over 50 e con rischio cardiovascolare, per cui i risultati sono applicabili a persone che sono già trattate per ipertensione e a un piccolo numero di altri soggetti; tra le persone già trattate per ipertensione, solo 1 su 6 sarebbe eleggibile, il che significa che 5 persone su 6, tra quelle già trattate, non sarebbero state incluse nello studio, per cui queste evidenze sono meno rilevanti per questa popolazione.

I potenziali benefici legati all’abbassamento della pressione devono essere confrontati con i rischi: “È stato evitato 1 evento negativo per la salute, incluso l’attacco di cuore o l’ictus, ogni 200 persone trattate in 1 anno, e i risultati suggeriscono che è stata evitata una morte ogni 300 persone trattate”, osserva Krumholz, ma “nei 3.3 anni di follow-up, per ogni 100 persone trattate per abbassare la pressione, una persona in più ha avuto un episodio ipotensivo che ne ha messo in pericolo la vita, una persona in più è svenuta e 2 in più hanno avuto gravi problemi ai reni”.

Per ora la sfida per i medici sarà ricordare che questo studio non rappresenta un’indicazione per una intensificazione del trattamento ma, conclude Krumholz, si limita a “fornire evidenze per orientare le decisioni su una nuova opzione. Sarà importante personalizzare le decisioni sulla base delle preferenze del paziente e delle circostanze”.

Fonti:
The SPRINT Research Group. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
Drazen JM, et al. A SPRINT to the finish. N Engl J Med 2015;373:2174-5.
Perkovic V, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets — SPRINT starts the marathon. N Engl J Med 2015; 373:2175-8.
Chobanian AV. Time to reassess blood-pressure goals. N Engl J Med 2015; 373:2093-5.
Krumholz HM. 3 things to know about the SPRINT blood pressure trial. New York times blogs 2015; 9 novembre.
Il video che illustra lo SPRINT Trial in 2 minuti.

Phend C. Hypertension: Here’s why to wait on the SPRINT trial strategy. Medscape Today 2015; 21 settembre.

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