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Politerapia efficace: prove cercasi

Pubblicato mercoledì 12 settembre 2018

La politerapia inappropriata è storicamente un problema che riguarda soprattutto la popolazione anziana (spesso affetta da due o più malattie croniche) e in passato è stata largamente trascurata pur essendo associata a esiti negativi sulla salute. La prescrizione per le persone anziane è più complessa a causa dei cambiamenti legati all’età nella composizione corporea e alle tante comorbilità, per cui l’equilibrio tra il trattamento aggressivo delle malattie e la necessità di limitare i danni correlati alla terapia si è rivelato un obiettivo fondamentale per i professionisti della salute, ma difficile da raggiungere nella pratica clinica. Con la crescita dell’aspettativa di vita – in Italia particolarmente rilevante e associata con un aumento relativo del numero degli anziani sul totale della popolazione – l’interesse per una corretta gestione della politerapia, in cui molti farmaci possono essere utilizzati per ottenere risultati clinici migliori per i pazienti, è in deciso aumento. Tanto che il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) britannico ha recentemente sviluppato linee guida per il trattamento clinico dei pazienti con patologie multiple, evidenziando l’importanza di prescrizioni appropriate in questa popolazione.

In questo contesto è una notizia di un certo rilievo la pubblicazione dell’aggiornamento di una revisione Cochrane sugli interventi efficaci per migliorare l’uso della politerapia e ridurre i problemi correlati negli anziani.

La revisione
Gli autori della revisione hanno ricercato, utilizzando diverse banche dati bibliografiche, studi randomizzati, non randomizzati, studi sperimentali prima-dopo e studi di serie temporali interrotte. Sono stati inoltre ricercati registri di studi in corso (ultima ricerca; febbraio 2018).

Gli studi eleggibili riguardavano qualsiasi intervento, singolo o combinato, mirato a migliorare l’uso appropriato della politerapia (quattro o più farmaci in questo caso) in una popolazione di ultrasessentacinquenni, confrontato con un intervento standard (così come definito negli studi). Sono stati inclusi sia interventi mirati alla semplice assistenza farmaceutica, sia interventi più complessi, che coinvolgono per esempio una valutazione geriatrica multidimensionale.

Risultati
Nella revisione sono stati identificati 32 studi, 20 da quest’ultimo aggiornamento che hanno avuto però un impatto minimo sui risultati generali. Gli interventi considerati negli studi sono stati in maggioranza complessi e hanno coinvolto medici di medicina generale, farmacisti e geriatri, tutti condotti in paesi ad alto reddito. Gli studi inclusi sono stati valutati a rischio di bias alto e/o poco chiaro in un certo numero di domini. Mentre, sulla base del metodo GRADE, la certezza complessiva delle prove per ogni esito variava da bassa a molto bassa.

Nel confronto tra assistenza sanitaria e intervento standard, i risultati della metanalisi hanno mostrato che l’assistenza farmaceutica migliora l’appropriatezza del farmaco (misurata con uno strumento implicito) (differenza tra medie (MD)=-4,76, 95% CI -9,20 a -0,33; 5 studi, N = 517; certezza delle prove molto bassa), riduce il numero di farmaci potenzialmente inappropriati (PIM) (differenza media standardizzata (SMD)=-0,22, IC 95% -0,38 a -0,05, 7 studi, N = 1832, certezza delle prove molto bassa), mentre non riduce la proporzione di pazienti con uno o più PIM ((RR= 0,79, IC 95% 0,61 a 1,02; 11 studi; N = 3079; certezza delle prove molto bassa). Un intervento basato sull’assistenza farmaceutica può ridurre il numero di potenziali omissioni di prescrizione (PPO) (SMD= -0,81, IC 95% -0,98 a -0,64, 2 studi, N = 569, certezza delle prove bassa), ma è necessario notare che questa stima dell’effetto si basa su due soli studi, che presentavano importanti rischi di distorsione.

Per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri e la qualità della vita, i risultati dei singoli studi non hanno evidenziato differenze nei due gruppi a confronto

In sintesi
Dal quadro, quindi, non emerge in modo chiaro se gli interventi per migliorare la politerapia, come le revisioni delle prescrizioni dei pazienti, abbiano portato a miglioramenti clinicamente significativi; anche se un lieve vantaggio sembra ottenersi in termini di riduzione delle potenziali omissioni di prescrizione (PPO), ma la stima dell’effetto si basa soltanto su due studi che presentano tra l’altro serie limitazioni in termini di risk bias.

Uno dei limiti più rilevanti della revisione è rappresentato dal fatto che negli studi inclusi gli strumenti utilizzati per valutare la prescrizione inappropriata sono numerosi e rappresentano degli indicatori surrogati di una corretta politerapia. Come è stato osservato anche per le versioni precedenti della revisione, pochi studi hanno esaminato i risultati clinici, un problema che in prospettiva dovrà essere risolto dalle ricerche future.

Fonti
Rankin  A, et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 9. Art. No.: CD008165.
National Institute for Health and Clinical Excellence. Multimorbidity: clinical assessment and management. National Institute for Health and Clinical Excellence; 2016:NICE guideline (NG56).

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