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Sciatica: quali farmaci?

Pubblicato martedì 17 ottobre 2017

Sul BMJ alcuni consigli pratici sulla gestione farmacologica della sciatica, sulla base delle evidenze disponibili per le diverse classi di farmaci utilizzate.

La sciatica, che va considerata più un sintomo che una diagnosi specifica, ha una prevalenza nella popolazione generale del 3-14%. La buona notizia è che circa in un terzo delle persone i sintomi migliorano notevolmente entro due settimane, e i tre quarti riferiscono miglioramenti nell’arco di 12 settimane. La cattiva notizia è che un terzo delle persone riferisce sintomi persistenti e invalidanti anche dopo un anno.

Nonostante la prevalenza del sintomo, ci sono molte incertezze su quali siano i farmaci più efficaci nella gestione del dolore da sciatica. La maggior parte degli studi sui farmaci per questo tipo di dolore è di tipo randomizzato controllato, ma si tratta di studi per lo più di bassa qualità.

Il confronto fra farmaco e placebo
Paracetamolo. Non sono stati individuati studi randomizzati che valutavano paracetamolo contro placebo.

FANS. Non sembrano essere superiori al placebo per quanto riguarda dolore o disabilità, anche se a un follow-up breve sembra che possa esserci un buon miglioramento globale. Una revisione sistematica del 2016, sempre contro placebo, ha evidenziato un aumento degli effetti avversi (mal di testa, vertigini e problemi gastrointestinali come nausea, dispepsia, bruciore e dolore addominale), nel gruppo trattato con FANS .

Corticosteroidi per via sistemica. Ci sarebbero evidenze di qualità moderata a favore del farmaco nella riduzione del dolore e della disabilità a breve termine. È stata registrata anche una piccola riduzione della disabilità a tre settimane e a un anno. Tra gli effetti avversi: insonnia e nervosismo.

Benzodiazepine. Uno studio di piccole dimensioni non ha rilevato differenze e favore dei farmaci; si è tuttavia registrata una minore probabilità di miglioramento e una durata superiore del ricovero.

Anticonvulsivanti. Gli studi condotti su topiramato e pregabalin non hanno dimostrato superiorità rispetto al placebo.

Antidepressivi. Secondo alcuni trial di piccole dimensioni sarebbero più efficaci nella riduzione del dolore rispetto al placebo.

Oppioidi. Un piccolo trial non ha dimostrato benefici superiori della morfina rispetto al placebo. Tra gli effetti avversi: stipsi, vertigini, sonnolenza.

Come comportarsi sulla base di queste, scarse, evidenze?
Le persone con sciatica andrebbero informate sull’insufficienza di evidenze a favore di antidolorifici specifici, che possono però avere degli effetti collaterali, e sulla storia naturale del dolore alla gamba di origine radicolare. Il trattamento farmacologico va considerato come una delle opzioni possibili, insieme ai trattamenti conservativi. Se si sceglie il trattamento farmacologico, un approccio ragionevole è quello di personalizzare il trattamento sulla base della durata e della severità del dolore, dell’età, dei farmaci utilizzati dal paziente e delle sue preferenze, delle comorbilità, dei profili di sicurezza.

Se si scelgono i FANS come prima linea, vanno presi in considerazione i fattori che possono favorire eventi avversi, come l’essere anziani o avere patologie renali.

Se i FANS sono controindicati, non tollerati o se si sono rivelati inefficaci, e se viene confermata un’ernia del disco dagli esami di imaging, si possono proporre corticosteroidi sistemici nei soggetti con sintomi acuti. I soggetti con caratteristiche cliniche di dolore neuropatico cronico (per es. allodinia o iperalgesia), che non hanno risposto bene ai FANS, potrebbero trarre beneficio dagli antidepressivi.

Una raccomandazione generale è quella di controllare regolarmente i pazienti cui vengono prescritti antidolorifici: in molti casi non ci sarà un sollievo sufficiente, per cui sarà necessario incoraggiarli a seguire i trattamenti non farmacologici raccomandati dalle linee guida. In caso di sciatica persistente e invalidante (6-8 settimane) il paziente va indirizzato a uno specialista, che deciderà se prescrivere o meno esami di imaging.

Sempre sul BMJ è stata pubblicata, nel 2017, una sintesi delle linee guida britanniche del NICE sulla lombalgia, con o senza sciatica, con relativa infografica. Qui ci limitiamo a segnalare che, nella valutazione iniziale, vanno escluse cause specifiche come tumori, infezioni, traumi o malattie infiammatorie.

Come evidenziato in altri articoli, si tratta delle cosiddette “bandiere rosse” che in caso di lombalgia sono:

  • Età di insorgenza <20 o >55 anni
  • Dolore non meccanico (senza rapporto temporale o non correlato all’attività)
  • Dolore toracico
  • Anamnesi di tumore, terapia corticosteroidea, HIV
  • Sensazione di malessere
  • Calo ponderale
  • Estesa sintomatologia neurologica
  • Deformità strutturali del rachide

Per quanto riguarda le terapie fisiche, le linee guida del NICE suggeriscono di prendere in considerazione attività come stretching, aerobica, yoga, o Tai Chi in sedute di gruppo. Tale approccio può essere affiancato da quello psicologico e da una terapia manuale.

Fonti e approfondimenti
Zambelli Pinto R, Verwoerd AJH, Koes BW. Which pain medications are effective for sciatica (radicular leg pain)? BMJ 2017; 359 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4248 (Published 12 October 2017BMJ 2017;359:j4248
Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ 2017;356:i6748  (Published 06 January 2017)
Koes BW et al. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ 2006;332:1430 (Qui, una sintesi in italiano).
BAL: Il pregabalin è efficace nel dolore da sciatica?, 29 marzo 2017.

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