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Trattamento sostitutivo nella dipendenza da oppiacei: attenzione al “mese d’oro”

Pubblicato venerdì 12 maggio 2017

L’uso di metadone o buprenorfina come trattamento sostitutivo nella dipendenza da oppiacei sarebbe associato a una riduzione della mortalità, secondo una metanalisi del BMJ.

Dalle banche dati Medline, Embase, PsycINFO, and LILACS sono stati individuati 19 studi di coorte, con 122 885 soggetti trattati con metadone per 1.3-13.9 anni e 15 831 trattati con buprenorfina per 1.1-4.5 anni. Con il metadone la mortalità per tutte le cause era significativamente inferiore quando i soggetti erano in trattamento, rispetto a quando non lo erano (11 vs. 36 decessi per 1000 anni-persona; unadjusted RR= 3.20, 95% IC 2.65 to 3.86). Con la buprenorfina la mortalità si riduceva da 9.5 a 4.3 per 1000 anni-persona (RR=2.20, 95% IC 1.34 to 3.61). Il rischio di mortalità per tutte le cause era molto più alto nelle prime 4 settimane di trattamento con metadone, ed era superiore anche nelle 4 settimane successive alla sua sospensione. La mortalità per overdose evolveva in modo simile, con un tasso di 2.6 per 1000 anni-persona in soggetti in trattamento con metadone, e un tasso di 12.7 per 1000 anni-persona in soggetti non in trattamento. Con la buprenorfina, la mortalità per overdose era di 1.4 decessi e 4.6 per 1000 anni persona in soggetti in e fuori dal trattamento, rispettivamente.

“La nostra review suggerisce che durante il trattamento sostitutivo con metadone ci sarebbe una riduzione media di 25 morti/1000 anni persona (95% IC 14-36). Il tasso di mortalità durante il trattamento era meno di un terzo, rispetto a quello al di fuori del trattamento, con la differenza più marcata nelle morti da overdose. Il rischio di mortalità da tutte le cause durante il trattamento è molto superiore nelle prime 4 settimane che durante il resto del trattamento. Il rischio di mortalità è anche superiore nelle prime 4 settimane dopo la sospensione del trattamento che nel tempo rimanente senza trattamento”.

Anche per quando riguarda la buprenorfina, “i risultati suggeriscono un aumento significativo della mortalità dopo le prime 4 settimane dalla sospensione del trattamento in confronto al resto del tempo senza trattamento (32.0 vs 10.9/anni persona), mentre durante il periodo di trattamento non c’era alcuna differenza tra le prime 4 settimane e il resto del tempo in trattamento”.

Il mese d’oro
Nell’editoriale che commenta l’articolo, Ajay Manhapra (Yale School of Medicine, USA) e collaboratori osservano: “Il fatto che il rischio di morte sia superiore nelle prime 4 settimane di trattamento merita attenzione. Molti pazienti iniziano il trattamento quando la severità del disturbo arriva a una soglia ingestibile, di solito dopo un uso prolungato di oppiacei o di altre sostanze, quando ci sono poche possibilità di remissione spontanea e un alto rischio di morte. L’eccesso di mortalità durante le fasi iniziali del trattamento si riduce con la persistenza dell’impegno nella terapia sostitutiva e aumenta con il drop out. Questo suggerisce la presenza di un ‘mese d’oro’ per la terapia sostitutiva con oppiacei”. Come ridurre il rischio di mortalità nel primo mese di trattamento? “Una volta compreso che il rischio di un aumento di mortalità nel primo mese di trattamento può essere diminuito sostanzialmente”, scrivono gli editorialisti, “persistendo nel trattamento, seguendo protocolli basati sulle evidenze scientifiche facilmente applicabili e con programmi per trattare aggressivamnete il disturbo da consumo di oppiacei durante il ‘mese d’oro’, si potranno aumentare il numero di vite salvate con i due oppiacei specifici, metadone e buprenorfina”.

Fonti e approfondimenti
Sordo L et al. Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies: BMJ 2017;357:j1550
Manhapra A, Rosenheck R, Fiellin DA. Opioid substitution treatment is linked to reduced risk of death in opioid use disorder. Published: 26 April 2017; BMJ 357 doi:10.1136/bmj.j1947

Sulla BAL vedi gli abstract in italiano delle revisioni Cochrane
Buprenorfina a mantenimento paragonata con il placebo o con il metadone a mantenimento per la dipendenza da oppiacei. (Mattick RP, Breen C, Kimber J, Davoli M. Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD002207. DOI: 10.1002/14651858.CD002207.pub4)
Terapia con metadone a mantenimento a differenti dosaggi per la dipendenza da oppiacei  (Faggiano F, Vigna-Taglianti F, Versino E, Lemma P. Methadone maintenance at different dosages for opioid dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002208. DOI: 10.1002/14651858.CD002208.)

Per gli altri abstract in italiano su abuso e dipendenza da oppiacei, visita la pagina dedicata alle revisioni Cochrane nella sezione BAL “Dipendenze”.

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