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Speciale autismo

Autismo | Programmi di intervento comportamentale

Pubblicato venerdì 2 ottobre 2015

Lai, Lombardo e Baron-Cohen1 hanno proposto di classificare gli approcci comportamentali in cinque categorie complementari, distinte in approcci integrati che hanno come obiettivo un ampio range di abilità (cognitive, linguistiche, sensomotorie, adattive) e sono raggruppate nei modelli basati sull’ABA (Applied Behaviour Analysis) e quelli basati sull’apprendimento strutturato.

1. I primi originano dal metodo proposto da Loovas2 e sono complessivamente definiti EIBI (Early Intensive Behavioural Intervention).
Nel modello Discrete Trial Training (DTT), sviluppato da Lovaas e colleghi negli anni Settanta3 a partire dall’uso dell’analisi applicata del comportamento nel trattamento dell’autismo, i compiti da apprendere sono suddivisi in piccole unità comportamentali insegnate una alla volta tramite l’uso sistematico di ricompense associate in modo contingente al comportamento target. Le sessioni di apprendimento prevedono inoltre un setting in cui le distrazioni sono minimizzate, e si procede a un alto uso di ripetizioni ravvicinate e la sistematica raccolta di dati relativi alla performance del soggetto. I trattamenti EIBI, in genere utilizzati per bambini sotto i cinque anni, sembrano efficaci (sebbene con una evidenza di grado basso o medio) nel promuovere lo sviluppo delle competenze cognitive, comunicative e adattive, e in minor grado le competenze sociali, linguistiche e le abilità di vita quotidiana4.
L’Early Start Denver Model (ESDM)5 integra le tecniche comportamentali con un approccio basato sullo sviluppo e sulla relazione; è finalizzato a promuovere le abilità che supportano l’apprendimento sociale nello sviluppo tipico fin dalla prima infanzia, come l’attenzione e la motivazione sociale, la condivisione dell’affetto, l’imitazione spontanea, l’attenzione condivisa, la partecipazione ad attività di gioco congiunte, e la comunicazione verbale e non verbale. Le scelte del bambino e le sue iniziative spontanee sono integrate da parte del terapista nella cornice di sequenze di gioco intrinsecamente motivanti (routine di attività condivise) durante le quali gli obiettivi di apprendimento vengono perseguiti senza rinforzi esterni, integrando le caratteristiche del PRT (Pivotal Response Training). Uno studio neurofisiologico ha evidenziato una modifica da un pattern atipico a uno tipico dopo due anni di intervento con l’ESDM6. Uno dei principali limiti dei modelli che fanno riferimento all’approccio integrato è la carenza di studi controllati randomizzati4,7.

2. Il secondo approccio integrato, l’educazione strutturata, origina dal modello TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication Handicapped Children)8: l’enfasi è posta sull’adattamento dell’ambiente allo stile cognitivo e percettivo delle persone con autismo, all’uso di supporti visivi per facilitare la comunicazione e la transizione indipendente tra i diversi contesti di vita quotidiana e di apprendimento. È un approccio ampiamente utilizzato in tutte le fasce di età, ma le evidenze di efficacia sono limitate7.
In Italia sono stati proposti vari modelli integrati, di cui è stata studiata l’efficacia; modelli sia basati sul modello ABA9,10 sia sul modello TEA CCH11-13. Tutti questi modelli hanno tenuto conto della specifica realtà italiana, caratterizzata dalla inclusione generalizzata nelle scuole14.

3. Gli approcci orientati a specifiche competenze si focalizzano su specifici domini cognitivi e comportamentali. Il PECS (Picture Exchange Communication System) sembra essere utile, per le persone non-verbali, almeno a breve termine. Alcune evidenze (di grado basso) di efficacia sono disponibili per modelli che promuovono il riconoscimento delle emozioni, la teoria della mente, l’imitazione e la comunicazione funzionale, ma la loro generalizzazione ad altri domini non è stata stabilita15.
I training sull’attenzione condivisa sembrano efficaci, in età prescolare, in particolare per lo sviluppo del linguaggio, e sembrano essere generalizzabili ai contesti naturali16,17. Anche un intervento, per bambini piccoli, orientato all’interazione sociale sincrona sembra essere efficace18.
Interventi orientati a specifiche competenze rivolti a bambini più grandi, ad adolescenti e ad adulti sono i training per le abilità sociali (social skills), per l’autonomia e gli interventi di orientamento professionale, ma sono necessari ulteriori studi, condotti con metodologie più accurate, per verificarne l’efficacia.

4. Gli interventi comportamentali, orientati ai disturbi d’ansia e ai comportamenti aggressivi, utilizzano, prevalentemente, psicoterapie cognitivo-comportamentali nel primo caso e interventi comportamentali basati sull’ABA nel secondo caso. L’utilizzo della psicoterapia per il trattamento nell’autismo ha le sue origine nelle teorie di impostazione psicoanalitica che, identificando erroneamente l’autismo come una reazione di chiusura in risposta a genitori freddi e insensibili, proponeva come approccio terapeutico la psicoterapia per il bambino, per il genitore, o per entrambi. Con l’avanzare della ricerca scientifica e il progressivo abbandono della nozione di autismo come conseguenza di uno stile di accudimento patologico, il ruolo della psicoterapia come approccio di trattamento per l’autismo è stato ridimensionato. In anni recenti, tuttavia, il crescente riconoscimento delle problematiche psichiatriche che spesso si accompagnano all’autismo, tra cui ansia, depressione o disturbi dell’alimentazione, ha portato a una riconsiderazione della psicoterapia, in particolare quella di impostazione cognitivo-comportamentale, come strumento utile per affrontare queste problematiche. Dato che l’autismo si accompagna a difficoltà in aree come il linguaggio e la comprensione sociale, che sono alla base di molte tecniche terapeutiche, questo tipo di intervento richiede aggiustamenti specifici, ed è in genere utilizzato solo con soggetti con adeguate capacità cognitive e verbali19. Gli interventi basati sull’ABA per ridurre i comportamenti aggressivi utilizzano l’analisi comportamentale funzionale, l’insegnamento di comportamenti alternativi, la manipolazione degli antecedenti e strategie basate sul rinforzo.

5. Gli interventi mediati dai genitori hanno il vantaggio di essere effettuati a casa o nella comunità, quindi in ambito ecologico e di aumentare il senso di auto-efficacia dei genitori20. Gli interventi possono essere integrati, come per l’ESDM effettuato dai genitori, il Pivotal Response Training (PRT), i modelli Hanen (More Than Words), oppure orientati ad obiettivi specifici, come l’attenzione condivisa, l’interazione genitore-bambino e la comunicazione. L’efficacia dei soli interventi mediati dai genitori è ancora da determinare con sicurezza; di sicuro l’inclusione dei genitori e della famiglia nei programmi mediati da terapisti è importante. Nella review della Cochrane Collaboration21 sono stati inclusi solo studi randomizzati relativi a interventi precoci mediati dai genitori. I 17 studi sono stati effettuati in sei diversi paesi (USA, UK, Australia, Canada, Tailandia e Cina) e hanno coinvolto 919 bambini con ASD. Non è stata evidenziata nessuna differenza statisticamente significativa nelle misure di esito primarie (linguaggio, comunicazione, frequenza nell’iniziativa sociale del bambino, comportamento adattivo, stress genitoriale), mentre è stato evidenziato un pattern di trasformazioni positive nell’interazione genitore-bambino (attenzione congiunta, sincronicità), statisticamente significativo. Sono stati evidenziati, inoltre, un miglioramento della comprensione verbale (riferita dai genitori) e una diminuzione della gravità sintomatologica dell’autismo21.

La rassegna di Lai et al.1 sottolinea, inoltre, come la terapia di integrazione sensoriale, frequentemente utilizzata all’interno della terapia occupazionale, è a volte offerta come una componente degli interventi integrati per affrontare i problemi di tipo sensoriale; la sua efficacia non è però stata documentata e quindi non dovrebbe essere considerato un intervento di routine per l’autismo22,23 .

Bibliografia

  1. Lai M-C, Lombardo V, Baron-Cohen S (2014). Autism. Lancet 383: 896-910.
  2. Smith T, Eikeseth S (2011). O Ivar Lovaas: pioneer of applied behavior analysis and intervention for children with autism. J Autism Dev Disord 41: 375-8.
  3. Lovaas OI (1977). The autistic child: language development through behavior modification. New York: Irvington Publishers; Halsted Press.
  4. Reichow B, Barton EE , Boyd BA, Hume K (2012). Early intensive behavioral intervention (EIBI) for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev 10: CD009260.
  5. Rogers SJ, Dawson G (2010). Early Start Denver Model for young children with autism: promoting language, learning, and engagement. New York: Guilford Press.
  6. Dawson G, Jones EJ, Merkle K, et al. (2012). Early behavioral intervention is associated with normalized brain activity in young children with autism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 51: 1150-59.
  7. Maglione MA, Gans D, Das L, Timbie J, Kasari C (2012). Nonmedical interventions for children with ASD: recommended guidelines and further research needs. Pediatrics 130 (Suppl 2): S169-78.
  8. Mesibov GB, Shea V, Schopler E (2005). The TEA CCH approach to autism spectrum disorders. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers.
  9. Fava L, Strauss K, Valeri G, D’Elia L, Arima S, Vicari S (2011). The effectiveness of a cross-setting complementary staff- and parent-mediated early intensive behavioral intervention for young children with ASD. Research in Autism Spectrum Disorders 5: 1479-92.
  10. Fava L, Vicari S, Valeri G, D’Elia L, Arima S, Strauss K (2012). Intensive Behavioral Intervention for school-aged children with autism: Una Breccia nel Muro (UBM). A Comprehensive Behavioral Model. Research in Autism Spectrum Disorders 6: 1273-88.
  11. D’Elia L, Valeri G, Sonnino F, Fontana I, Mammone A, Vicari S (2013). A longitudinal study of the TEA CCH program in different settings: the potential benefits of low intensity intervention in preschool children with autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord Aug 15.
  12. Panerai S, Ferrante L, Zingale M (2002). Benefits of the Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children (TEA CCH) programme as compared with a non-specific approach. J Intellect Disabil Res 46(Pt 4): 318-27.
  13. Panerai S, Zingale M, Trubia G, et al. (2009). Special education versus inclusive education: the role of the TEA CCH program. J Autism Dev Disord 39(6): 874-82.
  14. Muratori F, Narzisi A, IDIA group (2014). Exploratory study describing 6 month outcomes for young children with autism who receive treatment as usual in Italy. Neuropsychiatr Dis Treat 10: 577-86.
  15. Kasari C, Patterson S (2012). Interventions addressing social impairment in autism. Curr Psychiatry Rep 14: 713-25.
  16. Kaale A, Smith L, Sponheim EA (2012). Randomized controlled trial of preschool-based joint attention intervention for children with autism. J Child Psychol Psychiatry 53: 97-105.
  17. Kasari C, Paparella T, Freeman S, Jahromi LB (2008). Language outcome in autism: randomized comparison of joint attention and play interventions. J Consult Clin Psychol 76: 125-37.
  18. Landa RJ, Holman KC, O’Neill AH, Stuart EA (2011). Intervention targeting development of socially synchronous engagement in toddlers with autism spectrum disorder: a randomized controlled trial. J Child Psychol Psychiatry 52: 13-21.
  19. Nadeau, J, Storch E, Wood J (2013). Psychotherapy. In: Volkmar F, ed. Encyclopedia of autism spectrum disorders. New York: Springer, 2461-6.
  20. Dawson G, Burner K (2011). Behavioral interventions in children and adolescents with autism spectrum disorder: a review of recent findings. Curr Opin Pediatr 23: 616-20.
  21. Oono P, Honey EJ, McConachie H (2013). Parent-mediated early intervention for young children with autism spectrum disorders (ASD). Cochrane Database Syst Rev 4:CD009774.
  22. Zimmer M, Desch L (2012). Sensory integration therapies for children with developmental and behavioral disorders. Pediatrics 129: 1186-89.
  23. Lang R, O’Reilly M, Healy O, et al. (2012). Sensory integration therapy for autism spectrum disorders: a systematic review. Research in Autism Spectrum Disorders 6: 1004-18.

Da: Valeri G, Vivanti G. (2015). I disturbi dello spettro autistico. In: Vicari S, Vitiello B, eds. Terapia integrata in psichiatria dell’età evolutiva. Roma, Il Pensiero Scientifico Editore.

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