L’abuso di sostanze psicostimolanti è un problema in crescita, sia di tipo medico che sociale. Un gruppo italiano di ricercatori ha analizzato le evidenze disponibili sugli interventi di carattere psicologico e sociale in una nuova revisione Cochrane.

“A oggi non c’è nessun tipo di intervento riconosciuto come certamente efficace dalla comunità scientifica per prevenire o ridurre l’uso di psicostimolanti. Ecco perché è importante raccogliere e sintetizzare le prove disponibili. Abbiamo condotto questa revisione sistematica Cochrane”, spiega uno degli autori, Franco De Crescenzo, dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma, “per valutare se gli interventi di tipo sociale siano efficaci nell’aumentare l’aderenza al trattamento, l’astinenza, o quanto meno nel ridurre la frequenza di assunzione di tali sostanze. E individuare, ove possibile, quali sono gli interventi psicosociali più efficaci per trattare questo tipo di disturbo”. Dal momento che i trattamenti farmacologici non sembrano efficaci, quali sono dunque le evidenze sull’effetto del trattamento psicosociale nelle persone adulte che fanno un uso o un abuso pericoloso di cocaina o amfetamine, inclusa l’ecstasy, o ne sono dipendenti?

Globalmente, cocaina e amfetamine sono i due principali psicostimolanti. In Italia, si stima che la prevalenza di consumatori occasionali di cocaina o crack sia di circa lo 0,7% e quella di consumatori abituali dello 0,3%. Per le sostanze stimolanti amfetaminosimili, si stima una prevalenza di consumatori occasionali dello 0,1% e di consumatori abituali dello 0,04%. Le dipendenze da cocaina e amfetamine sono associate a conseguenze negative a livello sociale, fisico e psicologico. Allucinazioni, malattie cardiovascolari, AIDS, epatiti virali e malattie sessualmente trasmesse, come anche comportamenti criminosi, abuso sessuale e violenza, sono spesso associati all’abuso di tali sostanze.

La revisione degli studi. Sono stati analizzati 52 studi randomizzati controllati. I diversi tipi di interventi psicosociali studiati duravano circa 16 settimane, e il follow-up dai 6 ai 12 mesi. Quarantuno studi si sono svolti negli USA, 4 in Spagna, 3 in Australia, 2 in Svizzera e 2 nel Regno Unito. La popolazione studiata era di 6923 soggetti con una età media di 36 anni, dei quali il 63% di sesso maschile. “Eravamo interessati a valutare vari tipi di interventi psicosociali, tra cui la terapia cognitivo-comportamentale, sia individuale sia di gruppo, interventi di tipo comportamentale che prevedono un supporto della comunità, tecniche per migliorare le proprie capacità di relazione, tecniche di contingency management, l’intervista motivazionale, la terapia psicodinamica e l’approccio dei 12 passi”, ha detto De Crescenzo illustrando lo studio, e ha aggiunto: “L’intervento di counselling e il case management vengono di solito forniti di routine e pertanto non li abbiamo considerati interventi di tipo sperimentale”.

È emerso che, se confrontato con nessun intervento, qualsiasi intervento psicosociale probabilmente migliora l’aderenza al trattamento e potrebbe aumentare il periodo di astinenza al termine del trattamento stesso, anche se non si sa se tale effetto si potrae anche per molti mesi dopo. Nella maggior parte degli studi, il trattamento psicosociale veniva confrontato con un altro trattamento (trattamento standard, che di solito consiste in counselling di gruppo o case management, un altro intervento psicosociale o trattamento farmacologico), per cui ci potrebbe essere stata una sottostima del reale effetto degli interventi psicosociali. Nel complesso la qualità delle prove era da moderata a bassa, poiché molti partecipanti venivano persi al follow-up e molti studi apparivano alquanto eterogenei, fornendo risultati tra loro contrastanti.

Sulla base di tali evidenze gli autori concludono che l’aggiunta di un trattamento psicosociale a quello consueto “probabilmente riduce il tasso di dropout e aumenta l’astinenza. Potrebbe anche aumentare il numero di persone cha raggiungono una astinenza prolungata una volta concluso il trattamento, anche se ciò potrebbe non essere confermato a un follow-up più lungo. La maggioranza degli studi è stata svolta negli Stati Uniti, e questo fattore potrebbe minare la generalizzabilità dei risultati”.

Ma qual è l’intervento psicosociale più efficace? Purtroppo non è stato possibile rispondere a tale quesito, per dati insufficienti sui confronti diretti tra tipi di intervento psicosociale. “Tuttavia, abbiamo individuato alcuni interventi che sembrano essere più vantaggiosi di altri”, assicura De Crescenzo. Tra questi, il più promettente, da aggiungere al trattamento consueto, è probabilmente il “contingency management”, “Tuttavia gli altri approcci sono stati analizzati solo in pochi, piccoli studi, per cui non possiamo escludere la possibilità che i risultati non siano significativi a causa di imprecisioni”.

Abbiamo chiesto a De Crescenzo se il “contingency management” viene adottato in Italia e quali sono le sue caratteristiche principali: “Il contingency management si ispira al comportamentismo, ed è stato studiato in America a partire dagli anni ’90. I pazienti sono comunemente incentivati con premi se producono campioni di urine privi di sostanze. Per ora il contingency management non è usato come intervento strutturato in Italia anche perché, se da una parte aiuta il benessere economico di una popolazione spesso deprivata, è anche associato a un costo economico per lo Stato. Inoltre questo tipo di intervento non lavora sugli aspetti profondi e relazionali e rimane difficilmente sostenibile nel lungo periodo. Tuttavia il nostro studio dimostra chiaramente la sua efficacia e in futuro potrebbe essere implementato da parte del SSN usando incentivi a basso costo”.

Quali sono gli interventi psicosociali più adottati nel contesto italiano? “L’approccio dei 12 passi nel contesto di una terapia di gruppo è sicuramente uno degli interventi più adottati nel contesto italiano. Può ritrovarsi sotto forma di gruppi di auto-aiuto sparsi nel territorio, o di gruppi facilitati da un counsellor o da uno psicoterapeuta in ambiente sanitario. Inoltre viene molto usato l’approccio cognitivo comportamentale, sia nella terapia individuale che di gruppo”, ci ha detto De Crescenzo. e ha aggiunto: “Oltre a questi vengono adottati interventi di psicoterapia interpersonale e dinamica. Viene utilizzata ovviamente anche la terapia di supporto standard che comunque è essenziale in questo tipo di pazienti e permette di sostenerli nelle varie fasi della loro dipendenza, dapprima attraverso l’accoglienza, poi la stabilizzazione, l’induzione del cambiamento e infine la gestione del cambiamento”.

Quale la rilevanza di questa revisione Cochrane per gli operatori italiani? “Se vogliamo un SSN aggiornato ed efficiente è necessario che sia gli operatori sanitari, sia i pazienti vengano informati su quali sono le evidenze scientifiche attuali. Con il nostro studio abbiamo dimostrato che programmi di interventi psicosociali specifici, usati in associazione a un trattamento di supporto standard, sono migliori del generale trattamento di supporto standard che normalmente viene offerto. È necessario che qualsiasi tipo di trattamento proposto e rimborsato da parte del SSN sia in linea con le attuali evidenze scientifiche. Purtroppo”, conclude De Crescenzo, “ vi sono ancora molti tipi di interventi che vengono effettuati che non si sono confrontati con la ricerca scientifica e che quindi non dovrebbero essere proposti ai pazienti”.

La presentazione in italiano della revisione Cochrane: Evidence POD

Fonti:
Minozzi S, Saulle R, De Crescenzo F, Amato L. Psychosocial interventions for psychostimulant misuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9.
Diffusione delle sostanze d’abuso e conseguenze sulla salute (Laura Amato e Marina Davoli). In: Tossicodipendenze. Una guida alle basi razionali del trattamento. (A cura di Laura Amato e Paolo Pani), pp 3-18. Roma, 2013.