La centralità del concetto di Appropriatezza nasce dall’affermarsi della medicina basata sulle prove di efficacia. In apertura del suo libro più famoso, il medico scozzese Archibald Cochrane, ispiratore e pioniere della Evidence-based medicine, scrisse una frase che è diventata il riferimento di milioni di operatori sanitari di ogni Paese: Ogni trattamento efficace deve essere gratuito. Il corollario di un’affermazione del genere è, però, il seguente: Ogni trattamento non efficace non deve essere sostenuto dal Servizio Sanitario pubblico.

Il Servizio Sanitario ha la responsabilità – da un lato – di garantire la migliore assistenza e – dall’altro – di proteggere la salute e la sicurezza dei cittadini. È questa la ragione per cui – di fronte alla evidenza di un’offerta di prestazioni e interventi sanitari di cui non disponiamo di prove di efficacia oppure di cui sono chiari i potenziali danni – le autorità sanitarie nazionali hanno il dovere di stabilire delle regole nell’interesse dei pazienti, ma anche del personale sanitario.

Questa premessa è necessaria per mettere in discussione un assunto quotidianamente smentito: che quanto più ci premuriamo di “curare” o di intervenire per ristabilire la salute, tanto maggiori saranno i risultati che otterremo. Al contrario, possiamo oggi serenamente affermare che “fare di più non significa fare meglio”: trattamenti più intensivi non sono necessariamente più efficaci e talvolta possono arrecare più danno che beneficio. Anche la diagnosi precoce non si traduce sempre in un vantaggio, vuoi perché per alcune condizioni non sono comunque disponibili terapie, vuoi perché un trattamento precocemente instaurato non modifica quella che viene chiamata “la storia naturale della malattia”. Sottoporre a screening persone sane non dovrebbe mai essere preso alla leggera; ci sono sempre importanti ricadute che dovrebbero renderci cauti.

Possiamo aggiungere che l’obiettivo manageriale per il SSN è l’ottimizzazione sociale delle risorse date: ne consegue che le politiche e le scelte operative devono basarsi sulla ricerca sistematica e strutturata di prestazioni e servizi efficaci, sull’ottimizzazione del rapporto efficacia-costi e sulla definizione delle priorità sociali.

La definizione di appropriatezza condivisa a livello internazionale è quella secondo cui una prestazione è appropriata se oltre ad essere efficace viene erogata a quei soggetti che ne possono realmente beneficiare, con la modalità assistenziale più idonea e con le caratteristiche (di tempestività, di continuità, ecc.) necessarie a garantirne effettivamente l’utilità. In altre parole, una prestazione dovrebbe essere erogata rispettando il quadro clinico del paziente e le indicazioni per le quali si è dimostrata efficace, nel momento giusto e secondo il regime organizzativo più adeguato.

L’appropriatezza va dunque valutata sia rispetto alle modalità di erogazione della prestazione stessa sia rispetto alle esigenze di salute del destinatario della prestazione, tenendo conto di una serie di variabili che vanno oltre le caratteristiche specificatamente cliniche del quadro patologico presente.

Generalmente, i vari ambiti dell’appropriatezza vengono ricondotti a due componenti fondamentali (appropriatezza clinica e appropriatezza organizzativa) e vengono indagati dalla maggior parte dei Paesi mediante indicatori ad hoc, finalizzati appunto a verificare se il sistema è rilevante rispetto ai bisogni di salute e basato su standard scientificamente validi e condivisi. Si tratta, nella maggior parte dei casi, di indicatori che fanno parte di programmi istituzionali di controllo della qualità globale dell’organizzazione sanitaria, i quali ovviamente includono numerosi indicatori aggiuntivi a quelli di qualificazione dei soggetti erogatori. In ogni caso la misura dell’appropriatezza contribuisce fortemente a determinare la struttura complessiva della performance di un sistema sanitario e a valutarne gli eventuali cambiamenti nel tempo. Conseguentemente, come del resto avviene per gran parte delle altre dimensioni, deve essere considerata un elemento del sistema non scindibile dagli altri e valutabile con metodologie integrate.

Alcuni “seminal papers” per approfondire.

Una nota di Victor Fuchs pubblicata sul JAMA (la rivista ufficiale dei medici statunitensi) si sofferma sul concetto di “spreco” in sanità, discutendo l’importanza dell’informazione e sottolineando le difficoltà non soltanto di identificare gli sprechi ma anche di eliminarli.

Il grande bioeticista Howard Brody – in una Perspective sul New England Journal of Medicine – sottolinea invece la centralità della componente etica nella necessità di politiche che riducano gli sprechi in sanità.

La linea guida uscita sugli Annals of Internal Medicine è utile per comprendere i passaggi necessari per la definizione del “valore” delle prestazioni sanitarie, premessa alla valutazione del rapporto di costo-efficacia che le contraddistinguono.

Gli articoli “Unnecessary care” e “Can doctors reduce harmful medical overuse worldwide?” sono usciti sul British Medical Journal e spiegano come sia necessario intervenire sia sui professionisti sanitari sia sul pubblico per sostenete le politiche governative e “culturali” che mirino alla riduzione delle prestazioni inutile a carico del Servizio sanitario.

Fonti:
Fuchs VR. Eliminating “waste” in health care. JAMA. 2009 Dec 9;302(22):2481-2.
Brody H. From an ethics of rationing to an ethics of waste avoidance. N Engl J Med 2012; 366:1949-1951.
Owens DK, Qaseem A, Chou R, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. High-value, cost-conscious health care: concepts for clinicians to evaluate the benefits, harms, and costs of medical interventions. Ann Intern Med. 2011 Feb 1;154(3):174-80.
Lenzer J. Unnecessary care: are doctors in denial and is profit driven healthcare to blame? BMJ 2012;345:e6230
Hurley R. Can doctors reduce harmful medical overuse worldwide? BMJ 2014;349:g4289
Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services. London: Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1972. (Reprinted in 1989 in association with the BMJ, Reprinted in 1999 for Nuffield Trust by the Royal Society of Medicine Press, London (ISBN 1-85315-394-X) (In italiano: Efficienza ed efficacia. Riflessioni sui servizi sanitari. Roma, 1999)

Dalla BAL: Troppa medicina? Bisogna saper scegliere. 1 aprile 2015.