Sul Lancet una revisione della letteratura seleziona e sintetizza le evidenze pubblicate sulla Cochrane Library, su Medline, PubMed e su diverse riviste specialistiche (1980-2014) sugli strumenti e sulle procedure per il riconoscimento e la valutazione del dolore pediatrico al pronto soccorso; vengono discusse le manifestazioni del dolore in bambine e bambini con malattie croniche, con sindromi dolorose ricorrenti e deficit cognitivi, e le possibili difficoltà di gestione del dolore in tali pazienti. Sono inoltre descritti gli interventi non farmacologici, oltre a quelli farmacologici, per dolore e ansia acuti, tenendo in considerazione la fascia di età e la fase di sviluppo.
Tra gli autori della review, Lorenzo Calligaris e Egidio Barbi, dell’IRCCS Burlo Garofalo di Trieste.
In uno schema che completa l’articolo, viene proposto un approccio integrato farmacologico e non farmacologico per la gestione del dolore, che sintetizziamo qui di seguito.
Valutazione iniziale. Valutare il dolore e lo stress utilizzando scale algometriche raccomandate in letteratura; valutare anche lo stato d’ansia del genitore e la sua capacità di assistere e confortare il bambino. Si ricorda che secondo la legge 38/2010 il dolore deve essere valutato quando il/la paziente viene ammesso in reparto ospedaliero, in un servizio ambulatoriale o in pronto soccorso.
Iniziare l’eventuale trattamento. Iniziare il trattamento per alleviare il dolore, non farmacologico o farmacologico: quest’ultimo è indicato quando gli approcci non farmacologici non sono sufficienti o quando è poco probabile che lo siano. Tra i trattamenti non farmacologici ci sono diverse forme di deviazione dell’attenzione dal dolore attraverso il contatto fisico e il conforto, indicati soprattutto per i neonati, o attività distraenti, per i bambini in età scolastica. Assistere i genitori nel confortare e calmare il bambino.
Rivalutare l’efficacia del trattamento farmacologico e degli interventi non farmacologici: ripetere la valutazione del dolore e continuare i trattamenti finché il bambino non mostra di essere tranquillo; se la risposta è positiva, continuare l’intervento; se non ci sono cambiamenti nello stato d’ansia e nella collaborazione del bambino, o se la risposta è solo parziale, iniziare un trattamento farmacologico per l’ansia; proseguire gli interventi non farmacologici se alleviano il dolore per promuovere la collaborazione nell’esecuzione degli esami o del trattamento.
Valutazione periodica del controllo del dolore, dell’ansia/stress, del ruolo e dell’efficacia dell’intervento genitoriale.
Diagnosi e trattamento definitivo: se il dolore è legato alla malattia, definire la diagnosi e iniziare un trattamento specifico; se il dolore è di origine traumatica, trattare il trauma e programmare la gestione del dolore dopo la dimissione, se necessario. Se il dolore è di origine traumatica ed è necessario eseguire delle procedure, praticare trattamenti analgesici supplementari e la sedazione richiesti dalla procedura, e programmare la gestione del dolore dopo la dimissione, se necessario.
L’articolo è corredato da una serie di esempi sulle espressioni verbali da preferire e da evitare.
| Espressioni da evitare | Espressioni da usare |
| Starai bene, non c’è niente di cui preoccuparsi (rassicurazione) | Cosa hai fatto a scuola oggi? (distrazione) |
| Ti farà male oppure Non ti farà male (vago, focus negativo) | Potresti sentire un pizzico |
| L’infermiera ti prenderà del sangue (informazione vaga) | L’infermiera ti pulirà il braccio, sentirai il freddo del cotone con l’alcol, e poi… (informazione sensoriale e procedurale) |
| Ti stai comportando come un bambino (critica) | Non ci pensare; raccontami un film che ti è piaciuto (distrazione) |
| Sarà come una puntura d’ape (focus negativo) | Durerà meno di… (un programma televisivo o un altro riferimento temporale familiare per il bambino) |
| La medicinà ti darà una sensazione di bruciore (focus negativo) | Alcuni bambini dicono di sentire una sensazione di caldo (informazione sensoriale; focus positivo) |
| Dimmi quando sei pronto (troppo controllo ) | Quando sono arrivato a 3, soffia via dal tuo corpo la sensazione (aiuto a affrontare la situazione; distrazione; controllo limitato) |
| Mi dispiace | Sei molto coraggioso (lode, incoraggiamento) |
| Non piangere (focus negativo) | Sei stato proprio bravo a respirare profondamente e a stare tranquillo (lode) |
“Il sottotrattamento del dolore (definito oligoalgesia) è stato frequentemente segnalato, specialmente nei bambini più piccoli, in quelli con disturbi cognitivi e in quelli dei paesi in via di sviluppo” scrivono gli autori. E concludono “l’applicazione dei protocolli di triage a cura del personale infermieristico, per la valutazione e la gestione del dolore, permette di iniziare rapidamente i trattamenti farmacologici per alleviare il dolore e l’uso di interventi non farmacologici come le attività di distrazione, l’immobilizzazione, la ricerca di posizioni comode, l’uso di ghiaccio.“
Fonte:
Krauss BS, Calligaris L, Green SM, Barbi E. Current concepts in management of pain in children in the emergency department. Lancet 2016; 387: 83-92
Per approfondire l’argomento, si può fare riferimento al volume Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia, a cura del Ministero della Salute, ricco di schede e schemi riassuntivi. Ministero della Salute. Il dolore nel bambino. Strumenti pratici di valutazione e terapia, 2013.
Segnaliamo inoltre gli articoli:
Ferrante et al and the PIPER Study Group. Pain management policies and practices in pediatric emergency care: a nationwide survey of Italian hospitals. BMC Pediatrics 2013; 13:139. Da questa ricerca pubblicata nel 2013 dal gruppo PIPER (Pain In Pediatric Emergency Room) emergeva come “nel 37% dei casi, la valutazione del dolore non venisse applicata né in fase di triage né in pronto soccorso. Nel 32% dei casi non si utilizzavano scale algometriche per la misurazione del dolore, nel 21% dei casi la presenza del dolore non veniva neanche registrata nella cartella clinica e nel 47% dei casi non era applicato alcun protocollo nel trattamento del dolore. La somministrazione di antidolorifici all’interno dei Dipartimenti di emergenza accettazione (Dea), avveniva solo nel 4% dei casi in fase di triage, nel 24% dei casi in pronto soccorso, nel 3% dei casi in Osservazione breve intensiva e nello 0,4% dei casi in un momento sconosciuto. La prescrizione di antidolorifici a domicilio avveniva nel 67% dei casi, con un buco di gestione, ancora molto rilevante, del 33%.” È imminente la pubblicazione dei risultati dell’iniziativa Piper Weekend, una rilevazione statistica condotta su genitori e bambini trattati in pronto soccorso.
Minute M, Massaro M, Barbi E. Trattamento del dolore in Pronto Soccorso. Prospettive in Pediatria 2012; 42(167): 143-50.
Benini F, Barbi E, Manfredini L. Dolore in Pediatria: miti e verità. Area Pediatrica 2014; 15 (4): 161-72.
Lazzarin P, Coccato F, Giglio MC, Ghiraldo G, Amoruso P, Benini F. La terapia analgesica non farmacologica: alcune tecniche alla portata di tutti. Area Pediatrica 2014; 15 (4): 174-9.