Non è una novità che i bambini sottoposti a trapianto d’organo e a terapia immunosoppressiva sono particolarmente esposti agli agenti infettivi, con conseguente elevato rischio di morbilità e mortalità. Alcune infezioni potrebbero essere, in realtà, prevenibili con vaccinazioni specifiche, ma al momento del trapianto non tutti i bambini hanno avuto il tempo di completare le coperture vaccinali, l’immunosoppressione nell’immediato periodo pre/post-trapianto può ridurre la riposta immunitaria ai vaccini e anche la progressiva perdita dell’immunità acquisita è più rapida che nella popolazione sana.
Per valutare l’impatto che le infezioni prevenibili con la vaccinazione (IPV) hanno nella popolazione dei bambini con trapianto d’organo solido, un gruppo di ricercatori dell’Università del Colorado (USA) ha interrogato retrospettivamente una banca dati nazionale (la Pediatric Health Information System) che raccoglie le informazioni sui ricoveri di oltre 6 milioni di bambini in 45 ospedali statunitensi di terzo livello. Gli obiettivi della ricerca erano:
- accertare il numero dei ricoveri per IPV nell’arco dei 5 anni successivi al trapianto d’organo solido;
- valutare morbilità, mortalità e impatto economico delle ospedalizzazioni;
- indagare i fattori demografici e clinici in grado di influire sui ricoveri per IPV in questa popolazione di bambini.
Come già capitato in precedenza in uno studio degli stessi autori (J Pediatr 2017;182:232-8), è stato deciso di includere tra le IPV anche le ospedalizzazioni da virus respiratorio sinciziale (VRS) per il quale non è disponibile un vaccino, ma è attuabile una strategia preventiva con anticorpi monoclonali (palivizumab).
L’analisi della banca dati ha consentito di individuare 6980 bambini di età inferiore a 18 anni, trapiantati dal 2004 al 2011 (rene 37%, fegato 30%, cuore 24,2%, polmone 4,1%, multiviscerale 3,3%, intestino 1,3%) e con un follow-up disponibile di 5 anni. In questo arco di tempo il 15,6% dei pazienti trapiantati è stato ricoverato per un’infezione da IPV/VRS. Le infezioni registrate erano da influenza (7,2%), rotavirus (3,7%), varicella (2,1%), pneumococco (2%) e VRS (1,8%). La mortalità complessiva è stata pari all’1,7%, l’8% è stato sottoposto a ventilazione meccanica e il 17% ha richiesto il ricovero in un reparto di terapia intensiva. Ogni trapianto che ha richiesto ricovero per IPV/VRS si è tradotto in una maggiore spesa pari a circa $120.000 (mediana) e in una ospedalizzazione significativamente più prolungata (55 vs. 16 giorni). L’età inferiore a 2 anni al momento del trapianto (hazard ratio (HR) 2,2), il trapianto di intestino (HR 2,8), multiviscerale (HR 22,2), di polmone (HR 2,1) e di cuore (HR 1,4) sono stati associati ad un aumentato rischio di ospedalizzazione da IPV/VRS.
Lo studio, con i limiti della natura retrospettiva del disegno e delle prevedibili imprecisioni di una banca dati parziale (circa il 50% di tutti i trapianti pediatrici negli USA) e costruita con scopi amministrativi, ha il pregio di offrire per la prima volta un quadro complessivo dell’impegno clinico ed economico conseguente alle IPV nella popolazione pediatrica sottoposta a trapianto. Il rischio di ospedalizzazione per IPV in questi bambini è elevatissimo se paragonato alla popolazione generale: oltre 6 volte per il VRS con un rischio di morte di almeno 50 volte superiore; per l’influenza il rischio di ricovero è di 50 volte superiore con una mortalità di almeno 4 volte maggiore; la mortalità per infezione da pneumococco e da rotavirus aumenta rispettivamente di 17 e 23 volte.
In realtà, lo studio non è in grado di darci alcuna correlazione tra lo stato di immunizzazione specifica di questi bambini e il rischio individuale di contrarre una IPV. Ciononostante, in un momento storico in cui il ruolo delle vaccinazioni per il singolo e per la comunità è spesso messo in discussione, è importante ricordare che esiste una piccola ma non trascurabile categoria di bambini “fragili” per i quali la mancata o insufficiente immunizzazione verso le IPV rappresenta un rischio di morbilità e mortalità molto concreto. Interessante, infine, il richiamo degli Autori alla possibilità di utilizzare vaccini vivi (MMR e varicella) in bambini trapiantati con un basso livello di immunosoppressione. La Società Americana di Malattie Infettive (Clin Infect Dis 2014;58:e44-e100) e una recente survey tra gli epatologi pediatri (Pediatr Transplant 2016;20:1038-44) lasciano intendere che vaccinare un bambino trapiantato, a determinate condizioni di immunosoppressione, può essere una decisione utile e percorribile.
A cura dell’Associazione Culturale Pediatri (ACP)
Fonti
Feldman AG et al. Incidence of hospitalization for vaccine-preventable infections in children following solid organ transplant and associated morbidity, mortality, and costs. JAMA Pediatr. 2019 Jan 14. [Epub ahead of print]
Feldman AG et al. Hospitalizations for respiratory syncytial virus and vaccine-preventable infections in the first 2 years after pediatric liver transplant. J Pediatr 2017;182:232-238.e1.
Feldman AG et al. Immunization practices among pediatric transplant hepatologists. Pediatr Transplantation 2016;20:1038-1044.
Rubin LG et al.; Infectious Diseases Society of America. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-100.
