L’ultima BAL Talk (30 marzo 2022) dedicata ad Alessandro Liberati a dieci anni dalla sua scomparsa ha rappresentato l’occasione per riflettere su un tema centrale della evidence-based medicine, le linee guida, che a oltre 30 anni dalla loro introduzione rappresentano uno strumento fondamentale per il miglioramento della qualità dell’assistenza sanitaria.

Provare a fare il punto dopo tutti questi anni significa chiedersi innanzitutto in che direzione si sta andando. E uno dei primi bivi è se va ripensato il sistema di produzione e disseminazione delle linee guida oppure se una versione attualizzata delle raccomandazioni (linee guida 3.0?) potrebbe dare una risposta ai problemi che ancora persistono.

Cercando di mettere ordine in uno scenario complesso, nel suo intervento Marica Ferri (responsabile del settore Supporto alla pratica – Public Health Unit-EMCDDA) ha sottolineato come, in assenza di rigore nella determinazione delle priorità della ricerca, si corre il rischio che l’agenda della preparazione di revisioni sistematiche utili alla redazione di linee guida sia dettata più dalle “preferenze” dei decisori e dei professionisti che dai bisogni di salute dei cittadini e dei pazienti.

In questa riflessione sulle criticità del sistema si è inserito l’intervento pragmatico di Emilio Romanini (responsabile della commissione per le linee guida della Società italiana di ortopedia e traumatologia). Le linee guida danno spesso risposta a esigenze sentite dai clinici ma sembra che ci si dimentichi che il loro utilizzo non può di certo aiutare a distinguere il medico che usa le evidenze dal professionista semplicemente “bravo”, sostiene Romanini. “C’è la tendenza a riconoscere una sorta primato alla pratica clinica e chirurgica che molto concretamente ottiene la soddisfazione del paziente rispetto a quella che si ispira a principi, metodologie e valori più “robusti” dal punto di vista culturale, quando le due cose dovrebbero coesistere se non, addirittura, coincidere”.

Maria Luisa Scattoni (Research Coordination and Support Service, Istituto Superiore di Sanità) si sofferma sulle vicende che riguardano le prime linee guida prodotte in Italia col metodo GRADE, quelle sullo spettro autistico, alla cui produzione è stata coinvolta in prima persona assieme, tra gli altri al DEP Lazio. La Scattoni ha ripercorso la storia di queste linee guida soffermandosi sulle varie tappe del loro sviluppo, dal finanziamento ai panel all’expertise metodologica e scientifica, per passare poi ai tanti problemi incontrati, soprattutto legati all’hesitancy da parte di clinici e associazioni dei pazienti: un caso di scuola da questo punto di vista.

A seguire Carlo Saitto (medico di sanità pubblica e già direttore generale della ASL Roma C) ha fornito elementi molto utili per spiegare il diverso punto di osservazione del decisore di sanità pubblica e del clinico. Nel migliore dei mondi – sostiene Saitto – il clinico ha la possibilità di valutare una procedura e avere risposte sulle domande che si pone nella sua pratica: la terapia è efficace? Una strategia diagnostica raggiunge l’obiettivo prefissato? Al contrario, tra gli interrogativi che non possono non essere considerati dal decisore ce ne sono diversi che riguardano la sostenibilità di un intervento o di una tecnologia. Emerge quindi dalle parole di Saitto come il clinico abbia bisogno di determinate prove e il decisore sanitario di altre.

Quali sono quindi le strade da percorrere in futuro? In parte le ha indicate nel suo intervento Holger Schünemann (epidemiologo della McMaster University, direttore del centro Cochrane canadese e fondatore insieme d altri del GRADE Working Group), che durante la pandemia di covid ha guidato il suo gruppo di ricerca a superare il formato standard delle linee guida giudicandolo inadatto a uno stato di emergenza. Il modello consueto di linea guida è stato ripensato adattandolo ai risultati delle cosiddette living systematic review, che forniscono aggiornamenti costanti sui nuovi risultati della ricerca clinica (la Covid Recommendation Map ne è un esempio lampante [https://covid19.recmap.org/]).

Altre proposte arrivano da Jeremy Grimshaw (docente del Department of Medicine della University of Ottawa in Canada). Uno strumento come l’Audit & Feedback potrebbe soddisfare il bisogno di una metodologia in grado di sostenere i processi di miglioramento della pratica clinica accanto all’adozione di linee guida costantemente aggiornate. Audit come momento di riflessione o di “autoanalisi” di un’organizzazione sanitaria (di un’unità operativa, di un dipartimento, di un’azienda sanitaria) e feedback come verifica dell’efficacia e dell’efficienza dell’implementazione delle best practice cliniche e organizzative sostenute da raccomandazioni basate sulle prove.

Il video integrale dell’incontro è disponibile qui.