BAL Lazio

Una recente revisione sistematica pubblicata su PLoS Medicine si è soffermata sugli interventi relativi agli oppiodi prima, durante e dopo la detenzione con l’obiettivo di migliorare la gestione del problema dell’abuso tra chi si trova negli istituti detentivi.

Il sovradosaggio da oppiodi è ormai considerato un problema emergente di salute pubblica a livello mondiale. Nel sistema di giustizia penale ha un particolare rilievo perché le persone con disturbi da dipendenza da oppioidi sono di più in proporzione rispetto alla popolazione generale e presentano anche un rischio più alto di mortalità correlata. Una recente metanalisi (Fazel et al.2017) ha stimato una prevalenza del 30% e 51% per disturbi da dipendenza di sostanze tra uomini e donne detenute, rispettivamente, e sottolinea una tendenza, negli ultimi 10 anni, ad un aumento generale nella prevalenza di questi disturbi in questa popolazione.

Ciononostante, poche strutture giudiziarie penali controllano abitualmente e adeguatamente le loro popolazioni alla ricerca del disturbo da uso di oppioidi adottando spesso un approccio centrato soltanto sull’astinenza e rinunciando del tutto alle possibilità di trattamento con gli agonisti degli oppioidi.

La ricerca (la prima a valutare gli effetti sia degli interventi di trattamento sia quelli preventivi durante e dopo la detenzione tra le popolazioni carcerarie adulte) affronta l'impatto del sovradosaggio correlato agli oppioidi e mette in evidenza le possibili strategie efficaci di salute pubblica. Sono stati presi in considerazione 2356 studi pubblicati tra il 2008 e il 2019, 46 dei quali hanno soddisfatto i criteri di inclusione nella revisione. Per la maggior parte (30) si trattava di studi condotti in Nord America, 9 in Europa e 7 in Asia/Oceania. I risultati degli studi sono stati sintetizzati considerando la fase in cui il trattamento farmacologico è stato somministrato rispetto al periodo di detenzione (pre-detenzione, durante la detenzione o post-detenzione)

I partecipanti sottoposti in una struttura correttiva a trattamento standard di mantenimento con metadone (MMT) o buprenorfina (BPN)/naloxone (NLX) erano quelli con i tassi più bassi di uso illecito di oppiacei, maggiore aderenza al trattamento, minor recidiva e più probabilità di lavorare 1 anno dopo il carcere. In più, i partecipanti in trattamento standard con agonisti degli oppioidi avevano un minor numero di overdose non fatali e una bassa mortalità.

I limiti principali della revisione derivano direttamente dalla notevole eterogeneità degli studi (diversi per disegno, popolazioni, trattamenti e risultati), che ha precluso una metanalisi. Tuttavia, dai risultati emerge piuttosto chiaramente che per mitigare l'impatto del fenomeno del sovradosaggio da oppioidi è cruciale incrementare le strategie di trattamento con agonisti degli oppioidi e di prevenzione all'interno delle strutture correzionali in un continuum – che include le fasi prima, durante e dopo il soggiorno in carcere – in grado di assicurare un adeguato collegamento nella cura post-detenzione.

Fonti
Malta M et al. Opioid-related treatment, interventions, and outcomes among incarcerated persons: A systematic review. PLoS Med. 2019;16(12):e1003002.
Fazel S, Yoon IA, Hayes AJ. Substance use disorders in prisoners: an updated systematic review and meta-regression analysis in recently incarcerated men and women. Addiction 2017;112:1725-39. pmid:28543749
Sulla rivista Clinical Genitourinary Cancer sta per essere pubblicata una revisione sistematica sistematica sugli studi che hanno riguardato l’effetto del genere sulla risposta chemioterapica e sugli esiti oncologici dopo cistectomia radicale e chemioterapia perioperatoria.

Sono vari i tumori con differenze di incidenza, diagnosi e sopravvivenza tra uomini e donne (per esempio, quello del colon retto, del polmone e quello testa-collo), differenze che hanno contribuito alla creazione di raccomandazioni specifiche per genere in oncologia.

Nel caso del carcinoma della vescica i pazienti maschi presentano un rischio 3-4 volte maggiore di sviluppare il tumore rispetto alle controparti femminili. Tra l’altro l’incidenza di UCB è aumentata del 25% più velocemente negli uomini rispetto alle donne negli ultimi dieci anni. Nonostante questa evidente disparità di genere nell’epidemiologia del carcinoma della vescica, ci sono evidenze che le donne presentino stadi di malattia più avanzati al momento della diagnosi primaria e possano avere esiti peggiori rispetto ai loro omologhi maschi. Di conseguenza il genere è stato incluso come prognostico per gli esiti del carcinoma della vescica nei vari tool predittivi.

Restava da chiarire l’effetto del genere sulla risposta chemioterapica e sugli esiti oncologici dopo cistectomia radicale (RC) e chemioterapia perioperatoria, problema di cui si è occupata la revisione sistematica di Kimura e colleghi. Sono stati selezionati 15 studi pubblicati tra il 2008-2019. Nel caso dei pazienti che avevano ricevuto la chemioterapia neoadiuvante (NAC), il genere femminile non era associato a una risposta completa (OR 0,94; IC 95%, 0,69 -1,26) né a una risposta completa o parziale (OR 0,96; IC 95%, 0,73-1,27). Inoltre, le pazienti che erano state sottoposte a RC e NAC avevano con maggiore probabilità tassi migliori di recidiva della malattia e di mortalità cancro-specifica rispetto ai pazienti maschi (HR 0,66; IC 95% 0,44-0,98; e HR 0,49; IC 95%, 0,29-0,81, rispettivamente). Per i pazienti che erano stati sottoposti a chemioterapia adiuvante, il genere femminile non era associato a mortalità complessiva (FC aggregata, 1,15; IC 95%, 0,7-1,89), recidiva della malattia (HR aggregata, 0,95; IC 95%, 0,74-1,23) e a mortalità specifica per cancro (HR aggregata, 1,07; IC 95%, 0,81-1,43). Infine le pazienti con carcinoma della vescica sembravano trarre maggiori benefici dalla NAC rispetto alle controparti maschili.

Fonte
Kimura S et al. Impact of gender on chemotherapeutic response and oncologic outcomes in patients treated with radical cystectomy and perioperative chemotherapy for bladder cancer: a systematic review and meta-analysis. Clin Genitourin Cancer. 2019 Dec 5. pii: S1558-7673(19)30358-1. doi: 10.1016/j.clgc.2019.11.007. [Epub ahead of print]
L'American Gastroenterological Association ha pubblicato su Gastroenterology  le nuove linee guida su come gestire al meglio i pazienti con metaplasia intestinale gastrica, che è legata al rischio di cancro gastrico non cardiaco. Tra le novità, il gruppo consiglia il test per l’Helicobacter pylori con successiva eradicazione (rispetto a nessun test ed eradicazione).

La metaplasia intestinale gastrica può rappresentare il passaggio istologico appena prima dello sviluppo della displasia ed è considerata un marcatore specifico per identificare i pazienti che potrebbero trarre beneficio dalla sorveglianza poiché è stata associata ad un rischio aumentato di cancro gastrico ed è regolarmente riscontrata nella pratica clinica.

Le nuove linee guida contengono le raccomandazioni per la gestione dei pazienti con metaplasia rilevata durante endoscopia di routine per motivi che includono l’indagine su una gastropatia/presunta gastrite identificata endoscopicamente, dispepsia o l’esclusione di Helicobacter pylori (H. pylori).

“C’è molta variabilità nei modelli di pratica tra gli endoscopisti negli Stati Uniti per la gestione della metaplasia intestinale gastrica, anche quelli che si prendono cura delle popolazioni ad aumentato rischio in base alla loro razza, etnia o stato di immigrazione. È lo scopo delle linee guida AGA, basate sulla revisione esauriente della letteratura e la prima negli Stati Uniti, proprio per aiutare a standardizzare la pratica clinica e diminuire la variabilita osservata”, sintetizza uno degli autori, Samir Gupta dell’università di San Diego.

Lo screening per il carcinoma gastrico (a livello di popolazione o in popolazioni selezionate), la gestione dei pazienti con displasia della mucosa gastrica, adenocarcinoma gastrico e/o gastrite autoimmune non rientrano invece nell'ambito di queste raccomandazioni.

In particolare, nei pazienti con metaplasia si raccomanda:

  • Di eseguire il test di H. pylori seguito da un'eradicazione rispetto a nessun test ed eradicazione. (raccomandazione forte: prove di qualità moderata).

  • Di non utilizzare la sorveglianza endoscopica di routine (raccomandazione condizionata: prove di qualità molto bassa).

  • Di non ricorrere all'endoscopia di routine con biopsia a intervalli ripetuti ai fini della stratificazione del rischio (raccomandazione condizionale: evidenza di qualità molto bassa).


Dal canto suo l'American Gastroenterological Association non esclude che in futuro potrebbero emergere nuove prove in grado di supportare con più forza l'endoscopia ripetuta a breve intervallo con biopsie, sia per la stratificazione del rischio sia per la sorveglianza finalizzata alla riduzione del rischio di cancro gastrico.

Fonte
Gupta S et al. AGA clinical practice guidelines on management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterology. 2019 Dec 3. pii: S0016-5085(19)41888-X. doi: 10.1053/j.gastro.2019.12.003. [Epub ahead of print]
Le donne che partoriscono con un cesareo non hanno maggiori probabilità di avere figli che svilupperanno obesità rispetto alle donne che partoriscono naturalmente, questo è quanto emerge da un ampio studio condotto da ricercatori del Karolinska Institutet, pubblicato sulla rivista PLOS Medicine. I risultati contraddicono diversi studi minori che avevano trovato un’associazione tra parto cesareo e obesità dei figli, arrivando a sospettare che fosse il microbioma intestinale dei neonati (che cambia a seconda del metodo del parto) il responsabile dell’epidemia di obesità globale. Si è trattato però di ricerche che hanno trascurato la vasta gamma di fattori materni e prenatali considerata invece dall’équipe svedese nello studio.

I cesarei a livello globale sono più che triplicati negli ultimi trent’anni, una crescita che ha stimolato un’intensa attività di ricerca sulle conseguenze a lungo termine sulla salute dei nuovi nati; molti studi, ad esempio, hanno collegato i parti cesarei a un rischio aumentato di asma, a varie allergie e ad obesità. L’associazione con l’obesità è stata confermata soprattutto da studi più piccoli che, come accennato, non sono stati in grado di spiegare i possibili fattori di confondimento o di differenziare tra i vari tipi di cesareo.

Lo spunto dello studio svedese era capire se effettivamente un aumento delle nascite col cesareo potesse spiegare, almeno in parte, la crescita dell’obesità osservato negli ultimi decenni e se questa potenziale associazione fosse verificabile anche tenendo in considerazione i fattori materni e prenatali noti per avere un impatto sul peso.

I ricercatori hanno utilizzato un database di popolazione di 97.291 bambini maschi nati in Svezia tra il 1982 e il 1987. I dati sulla madre, sul bambino e sulle modalità del parto (vaginale o cesareo, elettivo o non elettivo) sono stati ottenuti dal registro nascite del paese. Quanto alle misure di peso e altezza, necessarie per  calcolare l’indice di massa corporea (BMI) dei soggetti del test al compimento dei 18 anni, i dati sono stati ricavati dalle visite di leva, obbligatorie per arruolarsi nelle forze armate svedesi. I ricercatori non sono stati in grado di raccogliere informazioni sulle popolazioni femminili perché, storicamente, sono gli uomini ad essere arruolati per il servizio militare.

“Dato che studiamo solo maschi, la nostra conclusione può applicarsi soltanto a una popolazione maschile. Tuttavia, studi precedenti non hanno osservato alcuna differenza tra maschi e femmine nell’associazione tra taglio cesareo e obesità, il che suggerisce che non vi sia alcuna differenza tra maschi e femmine”, spiega Viktor Ahlqvist, ricercatore del Karolinska Institutet e autore dello studio.

In base ai dati, il 5,5 e il 5,6 percento dei soggetti partoriti con taglio cesareo rispettivamente elettivo e non elettiva era obeso rispetto al 4,9 percento dei soggetti partoriti per via vaginale. Ma, dopo aver tenuto conto di altri fattori confondenti noti per influire sul peso della prole – tra cui il BMI pre-gravidanza, l’età materna e gestazionale e la presenza di diabete, ipertensione, fumo e preeclampsia nella madre – i ricercatori hanno concluso che il parto cesareo non ha giocato un ruolo significativo nell’aumentare il rischio di obesità della prole (RR 0,96, IC 95% 0,83-1,10, p = 0,532 e RR 1,02, IC 95% 0,88-1,18, p=0,826, rispettivamente per quello elettivo e quello non elettivo). Il parto cesareo, elettivo e non elettivo, non è risultato associato al rischio di sovrappeso (BMI ≥ 25) rispetto al parto naturale

“La maggior parte dell’associazione tra taglio cesareo e obesità potrebbe essere spiegata dal BMI materno pre-gravidanza”, continua Ahlqvist. “Ciò suggerisce che l’ereditarietà e l’esposizione fetale ai fattori che causano l’obesità nell’utero sono più importanti nella valutazione del rischio di obesità nella prole rispetto alle modalità del parto.”

Audrey Gaskins, della Emory University negli Stati Uniti, le cui precedenti ricerche avevano invece identificato un legame con l’obesità, ha comunque suggerito che Svezia e Stati Uniti potrebbero differire nel momento o nel modo in cui sono stati eseguiti i cesarei, e che le conclusioni dello studio potrebbero essere spiegate anche dalle differenze nell’ambiente “obesogenico” tra i due paesi.

Fonte
Ahlqvist VH et al. Elective and nonelective cesarean section and obesity among young adult male offspring: A Swedish population-based cohort study. PLoS Med 2019 Dec 6;16(12):e1002996.
Livelli alti di androgeni durante la gravidanza aumentano il rischio di sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) per diverse generazioni.

I ricercatori del Karolinska Institutet di Stoccolma riferiscono nello studio pubblicato su Nature Medicine che le figlie di donne con ovaio policistico hanno una probabilità cinque volte maggiore che gli sia diagnosticata la stessa patologia da adulte, e la trasmissione generazionale è guidata da alti livelli di androgeni durante la gravidanza.

La sindrome dell’ovaio policistico colpisce oltre il dieci percento delle donne in età fertile ed è caratterizzata da alti livelli di androgeni (ormoni sessuali maschili), disturbi dell’ovulazione e difficoltà di concepimento. La sindrome è stata anche associata a problemi di salute mentale, a un aumentato rischio di diabete di tipo 2 e a obesità, tutte condizioni che tendono ad aggravare i sintomi. Sulle cause dell’ovaio policistico non è ancora stata fatta del tutto chiarezza, ma l’ambiente uterino sembra svolgere un ruolo chiave.

Nella ricerca svedese sono stati combinati insieme i dati provenienti da studi sull’uomo e sui topi per verificare come e fino a che punto la sindrome venga trasmessa alle generazioni future. Uno studio basato sui registri e uno studio cileno caso-controllo (21 figlie di donne con PCOS confrontate con 14 senza PCOS) mostrano che le figlie delle donne con PCOS hanno, come si accennava, una probabilità cinque volte maggiore di sviluppare la sindrome in età adulta; inoltre hanno livelli più alti di androgeni, cicli mestruali irregolari, obesità addominale, BMI più elevato e pressione sanguigna più alta.

Più in dettaglio, dai registri sono state identificate in totale 29.736 figlie, di cui 2275 (7,7%) nate da madri con diagnosi di PCOS. Complessivamente il 3,4% (n = 78) ha avuto una diagnosi di PCOS rispetto al solo 0,6% (n = 159) delle figlie nate da madri senza diagnosi. Le figlie nate da donne con PCOS avevano un rischio cinque volte maggiore di una diagnosi di PCOS rispetto alle figlie nate da donne senza PCOS (HR 5,39, IC 95% 3,38-8,60). Nello studio longitudinale sulle 21 figlie di donne con PCOS, 15 avevano iperandrogenismo, 12 cicli irregolari e 11 morfologia ovarica policistica, rispetto a 2, 0 e 2 tra le figlie nel gruppo di controllo. Inoltre, le figlie di donne con PCOS avevano marcatori di iperandrogenismo clinico più alti e livelli più alti anche di ormone anti-Mülleriano (AMH) che indicano un aumento della massa follicolare ovarica.

Negli studi condotti sugli animali, i topi in gravidanza sono stati nutriti con una dieta obesogena ed esposti ad alti livelli di androgeni che imitano le condizioni osservate nelle donne in gravidanza con ovaio policistico. Dopo la nascita la prole è stata nutrita con una dieta regolare e monitorata in età adulta; a quel punto sono stati esaminati i profili riproduttivi e metabolici delle femmine. Per scoprire se i sintomi simil-ovaio policistico sono trasmessi alle generazioni future, sono stati accoppiati quattro gruppi di questi topi per studiare il profilo riproduttivo e metabolico nella prole di seconda generazione. L’intero processo è stato quindi ripetuto per una terza generazione per stabilire se un fenotipo da ovaio policistico potesse essere trasmesso attraverso più generazioni.

“In questo modo siamo stati in grado di dimostrare che la combinazione di alti livelli di androgeni durante la gravidanza e una dieta obesogena consumata dalle nonne ha un effetto deleterio sullo sviluppo fetale della seconda generazione, portando a una restrizione della crescita intrauterina e ad aborto in parte dovuto al malfunzionamento della placenta, che è in linea con le precedenti osservazioni sulle donne con ovaio policistico “, riassume la professoressa Elisabet Stener-Victorin del Karolinska Institutet che ha co-condotto lo studio.

I risultati mostrano chiaramente che il principale contributo alla trasmissione generazionale dei sintomi dell’ovaio policistico è attribuibile agli androgeni.

Le analisi degli ovociti di topi hanno rivelato alterazioni nell’espressione genica che sono coinvolte nella risposta allo stress cellulare, nel diabete di tipo 2 e nella stabilità del DNA, cambiamenti che vengono trasmessi alle generazioni future. Alcuni di questi geni potrebbero anche essere identificati nel siero di figlie di donne con PCOS, fornendo, secondo i ricercatori, potenziali biomarcatori per prevedere un rischio aumentato di trasmissione della sindrome.

Fonte
Risal S et al. Prenatal androgen exposure and transgenerational susceptibility to polycystic ovary syndrome. Nat Med 2019; 25(12):1894-1904
L’impazienza è quella di superare i limiti per puntare alla massima qualità delle cure e di farlo il prima possibile, perché un elemento cruciale dell’innovazione è la tempestività: se si aspetta troppo, l’innovazione è già passata. Ma quali sono i percorsi con cui si declina in medicina?

Durante la BAL Talk, prendendo spunto dal libro “Impazienti” di Alberto Tozzi, si è parlato anche di rischio, di cultura dell’innovazione e si è cercato di sgombrare il campo da alcuni equivoci sostanziali, per esempio la falsa equivalenza tra innovazione e tecnologia.

Alla fine, tirando le somme, Alberto Tozzi ha riassunto un concetto chiave della BAL Talk, cioè che non si tratterà tanto di una rivoluzione tecnologica quanto, forse, di una rivoluzione umanistica: “L’innovazione cresce florida dove ci sono i valori umani più profondi”.

Scarica la locandina
Marina Davoli, dopo gli onori di casa agli ospiti dell’incontro, cede la parola al moderatore di giornata Luca De Fiore (Il Pensiero Scientifico Editore) che introduce il tema. Il primo a prendere la parola è Emilio Romanini che parte dalla sua esperienza personale e si dichiara un convinto sostenitore del “less is more” nel campo dell’innovazione. Le innovazioni di cui ha più usufruito sono infatti legate al “perioperatorio stretto” in ortopedia e in gran parte derivano dall’abolizione di cattive abitudini ormai consolidate. Quindi, un po’ paradossalmente visto che l’ortopedia è molto dipendente dalle tecnologie, le innovazioni più proficue sono state “di conoscenze” che più tecnologiche.

A Sergio Pillon viene chiesto di definire meglio i contorni della telemedicina, un settore in cui ha una consolidata esperienza. Pillon racconta di aver partecipato all’elaborazione delle linee guida del SSN sulla telemedicina, che hanno prodotto un glossario e costretto virtualmente le Regioni a recepire le linee di indirizzo. Oggi però le competenze digitali non solo non contano abbastanza, sostiene Pillon, ma, a volte, arrivano ad essere considerate più un onere che una risorsa. Conclude l’intervento con la desolante constatazione che se non ci sono le competenze per accorgersi dei problemi, non è possibile apprezzare le soluzioni.

Eugenio Santoro, ripercorrendo i suoi anni al Mario Negri nel settore dell’innovazione informatica al servizio dell’assistenza e della ricerca, riprende alcuni spunti del libro di Alberto Tozzi “Impazienti” ribadendo che l’innovazione tecnologica “in sé “non porta a nulla. Perché sia produttiva deve essere accompagnata da un’innovazione clinica, da una modifica degli esiti e dei processi: se manca tutto questo, l’innovazione, semplicemente, non funziona. Santoro accenna anche a una recente metanalisi e revisione sistematica sull’uso degli strumenti di sanità digitale nell’HIV, in particolare rispetto all’outcome “aderenza al trattamento”. Dai dati che riferisce, emerge un panorama tutt’altro che promettente. Dal punto di vista dell’innovazione applicata alla ricerca si fa ancora fatica a utilizzare questi strumenti. Qualcosa si sta muovendo negli studi randomizzati, soprattutto nella prevenzione del fumo, precisa Santoro.

Alberto Tozzi, sollecitato dal moderatore, spiega che il movente principale che l’ha spinto a scrivere è stato provocare per dar vita a un dibattito. Tutto parte dalla difficoltà (e dalla frustrazione che ne deriva) di trasferire nella pratica le cose buone da implementare e dalla constatazione che la scienza dell’implementazione prende in considerazione fattori che spesso non siamo portati a considerare.

De Fiore evidenzia come esista una narrazione un po’ enfatica rispetto all’innovazione, una specie di esagerazione positiva. Un’osservazione a cui risponde Tozzi affermando che l’innovazione va considerata un semplice strumento. Non tutto ciò che è nuovo è bello: bisogna mettere insieme ciò che si è imparato dal metodo epidemiologico e dal pensiero critico con quello che può venire di utile da un’invenzione. Tozzi ribadisce che il metodo dell’innovazione è diverso da quello della ricerca scientifica e molti ne sanno abbastanza poco; bisogna necessariamente esplorare questa metodologia. Quindi la sequenza è: tornare alla ragione dell’uomo, usare l’innovazione come uno strumento non fine a se stesso e mettere a frutto quello che si sa delle prove di efficacia per valutare e selezionare ciò che serve davvero.

Sul fronte dell’approccio delle istituzioni rispetto all’innovazione, Santoro distingue tra le istituzioni sanitarie che fanno ancora fatica a riconoscere le potenzialità di molte innovazioni, e altre istituzioni non sanitarie, in cui invece c’è un atteggiamento di esaltazione. Il rischio che paventa è che i big dell’informatica – e le assicurazioni che vogliono e riescono a star dietro a chi sviluppa gli strumenti – si accaparrino l’esclusiva della migliore innovazione nel quasi immobilismo da parte delle istituzioni che non cercano neanche di tamponare il problema provando a cambiare le regole.

Sicurezza ed efficacia e tempi dell’innovazione è il tema che segue. Viene coinvolto Antonio Addis, presente alla BAL Talk, per una riflessione sul ruolo dell’AIFA. Altre agenzie hanno cominciato a prendere in esame il tema delle terapie digitali, spiega Addis. Non si è ancora al livello di dare delle regole ma si comincia a stabilire la nomenclatura. C’è, a suo modo di vedere, molto da fare per aiutare i pazienti e gli operatori sanitari nella decostruzione del mito, perché c’è un pregiudizio diffuso che nell’innovazione ci sia soltanto positività. Un atteggiamento simile si riscontra nei confronti dei farmaci, ma c’è una visione diversa rispetto al passato nei confronti delle terapie digitali che dipende dal fatto che ciascuno di noi ha un’esperienza diretta dell’innovazione digitale attraverso la tecnologia che portiamo sempre con noi (in particolare gli smartphone). Le istituzioni quindi non se la caveranno con la semplice alfabetizzazione degli utenti (che quelle più avanzate hanno già cominciato a fare), ma sarà necessario un ulteriore sforzo perché le aspettative sono molto maggiori.

Santoro, rispetto al tema del rapporto tra sicurezza ed efficacia, cita l’esempio di una legge tedesca che prevede, da poco, la prescrivibilità di alcuni strumenti di digital health. Tuttavia in Germania è permesso prescrivere soltanto strumenti già registrati come dispositivi medici secondo la nuova normativa europea (in vigore da maggio 2020 e ancora più restrittiva rispetto alla precedente). I produttori hanno poi un anno di tempo per portare tutte le dimostrazioni di efficacia clinica, pena l’eliminazione dalla lista delle terapie digitali prescrivibili. Una strada che Santoro considera utile a mettere d’accordo le due necessità: da una parte colmare il ritardo con la tecnologia che nel frattempo avanza velocemente, dall’altra fare comunque riferimento alle prove di efficacia.

A chi serve l’innovazione? Tozzi spiega che l’innovazione non sta solamente nell’analizzare i bisogni non soddisfatti ma anche nell’analizzarli precisamente che non è un’impresa facile. I pazienti rappresentano una risorsa inesauribile e formidabile, spesso trascurata. Coinvolgere le persone (pazienti compresi) è la chiave, ma i medici, sostiene Tozzi, sono una categoria particolarmente impermeabile allo scambio.

In tema di disuguaglianze Tozzi, in risposta a una sollecitazione del pubblico, considera l’innovazione uno strumento che potenzialmente può diminuirle, non soltanto accentuarle, ma non tutte le innovazioni, aggiunge, possono applicarsi a questo scopo.

La formazione del personale è un ulteriore spunto che arriva dalla sala. Le accelerazioni che provengono dall’innovazione sono sostenibili dal personale sanitario? I medici riescono a stargli dietro?

Davoli sottolinea la schizofrenia della situazione – un pezzo di mondo fermo, quello delle istituzioni (più anziano tra l’altro) e quello dell’innovazione, più giovane, che è in grado di produrre nuovi strumenti – e la confusione che ne consegue. Pillon propone a riguardo di utilizzare l’approccio della system medicine che può risolvere questa “confusione” attraverso big data correttamente gestiti.

La BAL Talk si chiude con una dichiarazione “romantica” di Tozzi: ci salveranno le comunità dei pazienti che finora non hanno partecipato alle decisioni cliniche come invece si era auspicato negli ultimi anni. L’innovazione in questo senso è un’occasione perché, se si riesce a trasferire il coinvolgimento nel processo di cura, il problema dell’individualità di cura sarà molto diluito dal momento che si farà comunque l’interesse della comunità.

Le videointerviste
Nel corso della BAL Talk 21 abbiamo incontrato Sergio Pillon (direttore dell’Unita operativa di Telemedicina, AO San Camillo-Forlanini, Roma), Eugenio Santoro (capo Laboratorio di informatica medica, Dipartimento di salute pubblica dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri IRCCS, Roma) e Alberto Tozzi (autore del libro “Impazienti”). Vi proponiamo le sintesi video delle interviste.

https://youtu.be/5yZoYia7xPI


https://youtu.be/C5wBce_62_E


https://youtu.be/OO1y_kDJQvM

Misurare e capire l’esperienza dei pazienti è diventato un fattore cruciale per fornire assistenza sanitaria di qualità. Il miglioramento della qualità del servizio e degli esiti riportati da pazienti è ormai un obiettivo fondamentale per gli operatori sanitari, quasi sullo stesso piano dell’efficacia clinica e della sicurezza.

È sempre più diffuso l’uso delle misure di esito riferite dal paziente (PROM) e delle misure di esperienza riferite dal paziente (PREM) nella misurazione della qualità dell’assistenza in tutte le aree per orientare il miglioramento del servizio.

Sono in programma due appuntamenti su questi temi presso il DEP Lazio:

  • 5 dicembre (14:30-16:30). Patient Reported Outcomes and Patient Reported Experience: what are they and how can they inform health services research and practice?

  • 10 dicembre (14:30-16:30). Continuous digital collection of patient reported data in Italy: the state of play and the implications for outcome evaluation and research.


Si tratta di due seminari condotti da Kendall Jamieson Gilmore, attualmente visiting researcher del Dipartimento, che, dopo aver lavorato a varie iniziative di innovazione e riforma, legislazione e sviluppo di strategie, è entrato a far parte di Social Finance, un’organizzazione senza fini di lucro che si occupa di sviluppare risposte migliori alle sfide sociali attraverso l’analisi dei dati, gli investimenti e il lavoro di partnership. In Social Finance ha collaborato con i commissari regionali alla salute per individuare opportunità di miglioramento dei risultati e del valore, con i fornitori locali sui servizi necessari a realizzare queste opportunità, progettando anche modelli di finanziamento sostenibili e centrati sul pagamento in base agli esiti.

Oggi il focus della sua ricerca riguarda proprio l’uso delle informazioni riferite dai pazienti, insieme ai dati raccolti abitualmente, per ricavare informazioni utili sulle prestazioni dei sistemi sanitari e sviluppare nuovi modelli di incentivazione e governance.

 

La partecipazione ai due seminari è gratuita.

Per partecipare inviare una mail a Patrizia Compagnucci ( p.compagnucci@deplazio.it ), indicando nome, cognome e struttura di appartenenza.

Scarica la locandina del programma
Uno studio caso-controllo condotto dalla Mayo Clinic su 3276 pazienti ha scoperto che le persone con malattia infiammatoria intestinale, diabete di tipo 1 o coaguli di sangue possono essere ad aumentato rischio di sviluppare artrite reumatoide. Lo studio, pubblicato nei Mayo Clinic Proceedings, ha anche evidenziato che le persone che hanno l’artrite reumatoide hanno un rischio maggiore di sviluppare malattie cardiache, coaguli di sangue e apnea notturna.

L’artrite reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che non solo può colpire le articolazioni, ma anche danneggiare un’ampia varietà di sistemi corporei, inclusi i polmoni, il cuore e i vasi sanguigni. A differenza del danno da usura dell’osteoartrite, l’artrite reumatoide colpisce il rivestimento delle articolazioni, causando un gonfiore doloroso che può causare erosione ossea e deformità articolari.

Le comorbilità sono state collegate a risultati più scarsi per i pazienti con artrite reumatoide, tra cui peggioramento della disabilità fisica, declino funzionale, scarsa qualità della vita e aumento della mortalità. Ovviamente non si tratta della prima ricerca sulle comorbilità e sui loro effetti, ma a favore dello studio c’è la banca biologica della Mayo Clinic (una raccolta di campioni, inclusi sangue e derivati ​​del sangue, e informazioni sulla salute donate dai pazienti della stessa Mayo Clinic e da altri volontari), che contiene dati su 74 comorbilità, inclusa l’età di insorgenza.

“Abbiamo scoperto che le comorbilità si accumulano in modo accelerato dopo la diagnosi di artrite reumatoide”, commenta Vanessa Kronzer della Mayo Clinic. “Abbiamo anche scoperto che le malattie autoimmuni e l’epilessia possono predisporre allo sviluppo dell’artrite reumatoide, mentre le malattie cardiache e altre condizioni possono svilupparsi a causa dell’artrite reumatoide.”

Lo studio
Sono stati identificati 821 pazienti, con diagnosi di artrite reumatoide e prescrizione di farmaci antireumatici, in cura presso la Mayo Clinic in Minnesota e in Florida tra gennaio 2009 e febbraio 2018. Come controlli sono stati arruolate 2455 persone senza diagnosi di artrite, per un campione totale di 3276 individui. Attraverso un questionario i ricercatori hanno raccolto informazioni sia sulle caratteristiche individuali (età genere, BMI, livello di educazione, abitudine al fumo) sia sulla presenza di eventuali comorbilità e la loro data d’inizio.

Le comorbidità associate all’artrite reumatoide sono state ben 11 tra cui epilessia (odds ratio [OR], 2,13; P=0,009), fibrosi polmonare s (OR 4,63; P<0,001), apnea ostruttiva (OR 1,49; P=0,001).

I coaguli di sangue si sono verificati più comunemente nei casi di artrite reumatoide prima della diagnosi, suggerendo che l’infiammazione sistemica può iniziare ancora prima che i sintomi dell’artrite reumatoide siano clinicamente evidenti. Anche l’associazione con il diabete di tipo 1 prima della diagnosi di artrite reumatoide era forte, confermando il collegamento (e quindi la necessità di monitoraggio) tra artrite reumatoide e malattie autoimmuni.

Il filone di indagine ormai è aperto. Kronzer conferma che sono già in corso ricerche sulla storia familiare delle comorbilità e sulla loro associazione con l’artrite reumatoide. Un altro studio prevede l’uso di campioni di DNA donati dai partecipanti alla Maybank Clinic Biobank per identificare eventuali basi genetiche delle associazioni tra l’artrite reumatoide e altre malattie.

Fonte
Kronzer VL et al. Comorbidities as risk factors for rheumatoid arthritis and their accrual after diagnosis. Mayo Clinic Proceedings. In press. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2019.08.010

Accedi agli articoli

Razaz N et al. Association between Apgar scores of 7 to 9 and neonatal mortality and morbidity: population based cohort study of term infants in Sweden. BMJ 2019; 365:1656.

Razaz N et al One-minute and five-minute Apgar scores and child developmental health at 5 years of age: a population-based cohort study in British Columbia, Canada BMJ Open 2019;9:e027655.

European Association for the Study of Obesity. Pregnant women who were overweight children are at increased risk of developing hypertensive disorders.

Spinelli A et al. Prevalence of severe obesity among primary school children in 21 european countries. Obes Facts 2019;12:244-258.

Akyea RK et al. Sub-optimal cholesterol response to initiation of statins and future risk of cardiovascular disease. Heart Published Online First: 15 April 2019. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314253.

Qaseem A et al.; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Screening for breast cancer in average-risk women: a guidance statement from the american college of physicians. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 April 2019] doi: 10.7326/M18-2147.

Elmore JG, Lee CI. A guide to a guidance statement on screening guidelines. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 9 April 2019] doi: 10.7326/M19-0726.

Feldman AG et al. Incidence of hospitalization for vaccine-preventable infections in children following solid organ transplant and associated morbidity, mortality, and costs. JAMA Pediatr. 2019 Jan 14. [Epub ahead of print]

Feldman AG et al. Hospitalizations for respiratory syncytial virus and vaccine-preventable infections in the first 2 years after pediatric liver transplant. J Pediatr 2017;182:232-238.e1.

Feldman AG et al. Immunization practices among pediatric transplant hepatologists. Pediatr Transplantation 2016;20:1038-1044.

Rubin LG et al.; Infectious Diseases Society of America. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-100.

Una finestra sull’open access

  • BMC Family Practice
  • BMC Medical Education
  • BMC Nursing
  • BMJ Open
  • PLOS Medicine

Reset della password

Per favore inserisci la tua email. Riceverai una nuova password via email.