È meglio evitare alimenti potenzialmente allergizzanti nei primissimi mesi di vita, o è preferibile iniziare ad assumerli precocemente e a piccole dosi?

Alcuni recenti studi pubblicati sul New England Journal of Medicine sembrano sostenere la seconda strategia. Abbiamo chiesto a Laura Reali, pediatra di libera scelta, un commento sugli studi Learning Early about Peanut Allergy (LEAP, 2015) e LEAP-On (2016) dell’Immune Tolerance Network e sullo studio studio EAT, Enquiring about Tolerance (Perkin et al, 2016).

Alla luce di questi nuovi studi, vanno modificate le indicazioni sullo svezzamento e sull’allattamento al seno? O è prematuro?
‹‹Gli studi riportati (du Toit, LEAP) ci dicono sostanzialmente che i bambini di 4-11 mesi ai quali sono stati somministrti 6 g di burro d’arachide a settimana fino all’età di 5 anni avevano allergia alle arachidi in un numero di casi significativamente inferiore ai casi rilevati in un analogo gruppo cui era stato prescritto di evitare il burro di arachidi fino a 5 anni. Lo studio di follow-up (LEAP-On) con sospensione dell’assunzione di arachidi per 12 mesi ha rilevato che la riduzione nella prevalenza di allergia alle noccioline nel gruppo sottoposto all’introduzione precoce dell’alimento e al consumo di noccioline fino ai 60 mesi di età persisteva anche a 72 mesi di età. I bambini arruolati nello studio dovevano avere un grave eczema, o avere manifestato allergia all’uovo o entrambe le cose. Inoltre non è chiaro come venissero alimentati, anche se il fatto che il disegno dello studio è un RCT, quindi con una randomizzazione, fa pensare che non ci fossero differenze rilevanti tra i due gruppi per quanto riguarda l’alimentazione (“The groups were otherwise evenly balanced”). Le conclusioni degli Autori sono poi che “Tra i bambini ad alto rischio di malattia atopica, il consumo prolungato di arachidi a partire dai primi 11 mesi di età”, non scrivono a partire da 4 mesi, “a confronto con l’esclusione dalla dieta, comporta una significativa minore allergia alle arachidi a 60 mesi”. Direi che c’è un problema di validità esterna: difficile estrapolare conclusioni di uno studio su una popolazione così particolare per trasferirle a una popolazione di bambini senza eczema o storia di allergia all’uovo. Inoltre il burro di arachidi è un allergene veramente poco frequente nella dieta dei bambini italiani.

Nello studio EAT l’esito primario era l’allergia tra il 1° e il 3° anno di età a 1 o più dei 6 alimenti somministrati. L’introduzione precoce degli alimenti è stata associata a una riduzione non significativa del rischio rispetto a un’introduzione differita. In una analisi “per protocol”, che è però è sempre meno affidabile dell’intention to treat analysis (ITT), l’introduzione di alimenti allergizzanti riduceva il rischio in modo significativo per tutti gli allergeni, per le noccioline e per le uova. Le conclusioni degli autori sono che l’introduzione precoce di cibi allergizzanti è sicura e che l’analisi ITT non è risultata significativa per la scarsa aderenza (<50%) al protocollo nel gruppo sottoposto all’introduzione precoce degli alimenti, che era difficile da seguire. Ma si potrebbe obiettare, come commenta Wong sempre sul NEJM,  che la spiegazione è invece nella reverse causality (“Se genitori e bambini non aderivano al protocollo, perché alimentarsi con un determinato alimento portava a sottili comportamenti di evitamento”, ipotizza Wong, “i genitori potrebbero aver abbandonato i tentativi di somministrarlo”). Comunque, se è già difficile seguire il protocollo di introduzione precoce degli alimenti nell’ambito di uno studio clinico, lo sarà ancor di più nella vita reale e quindi l’introduzione precoce, ancorché efficace, è comunque poco applicabile nella realtà. Ancora cioè un problema di validità esterna dello studio.

Direi che dobbiamo essere molto cauti nel modificare i nostri comportamenti nello svezzamento dei bambini sani, per i quali vale ancora la regola “aurea” dell’OMS di continuare con l’allattamento materno possibilmente esclusivo fino a 6 mesi, come anche ribadito dalla American Academy of Pediatrics (AAP), dall’European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) e dalla Società Italiana di Pediatria (SIP). Nei bambini a rischio di allergia invece le raccomandazioni della ESPGHAN oltre all’allattamento materno suggeriscono l’introduzione dei cibi solidi non prima della 17^a settimana e non oltre la 26° settimana e che gli alimenti vengano somministrati uno alla volta per valutare una possibile reazione, anche se non ci sono ancora certezze sulle dosi e sul timing più adeguato.

Ma sottolineerei che l’innovazione più rilevante e solida, quella da “portare a casa” è la raccomandazione di non rimandare oltre il 6° mese l’introduzione degli alimenti solidi, compresi quelli allergizzanti, anche nei bambini a rischio allergico (European Academy of Allergy and Clinical Immunology).››

Sono necessari ulteriori studi prima di inserire dei cambiamenti?
‹‹Ulteriori studi sono sicuramente necessari, soprattutto per stabilire qual è la dose minima necessaria per indurre la tolleranza alimentare e quanto precoce deve essere l’epoca di introduzione degli alimenti, per essere più sicura ed efficace.››

Alcune considerazioni finali…
‹‹Sarebbe ideale promuovere e sostenere sempre e comunque l’allattamento al seno, favorendo anche la condivisione della tavola dei genitori quando il bambino spontaneamente si dimostra interessato e pronto a farlo con ogni alimento disponibile. Meno accettabili sono a mio avviso regole rigide sull’età di introduzione dei primi alimenti complementari, non solo per mancanza di prove solide, ma anche perché i bambini sono diversi: ci sono quelli pronti a 4 mesi e quelli che ancora nicchiano a 9 mesi. La maggioranza è pronta intorno ai 6. Concordo con l’International Baby Food Action Network (IBFAN) che porre dei limiti molto rigidi (non prima di 17 e non dopo 26 settimane di età ad es.) o indicare per tutti la stessa età (4 mesi) o fascia d’età (4-6 mesi) è anti-fisiologico. Può essere difficile dar da mangiare cibi semisolidi come uova o pesce a bambini di 3-4 mesi, che prediligono ancora succhiare al seno, e se la mamma è a dieta libera, il bambino può assumere allergeni attraverso il latte materno e acquisire la tolleranza per quella via. Per ogni singolo bambino dovrebbe valere la valutazione dello sviluppo neuromotorio che il pediatra e i genitori possono fare insieme: quando il bambino sta seduto senza appoggio e sostiene bene il capo, mostra interesse per il cibo ed è in grado di afferrarlo e portarselo alla bocca in maniera coordinata, riesce a tenere il cibo in bocca per masticarlo e poi deglutirlo in sicurezza, vuol dire che è pronto per l’alimentazione complementare, mentre continua a prendere il latte materno. E che mangi quello che i genitori mettono in tavola, se i genitori mangiano sano, perché l’alimentazione complementare, come l’allattamento, non è solo nutrizione è anche relazione. Perché mangiare dev’essere un piacere, per i bambini e per i genitori, non una sofferenza, per la difficoltà di seguire prescrizioni spesso tanto rigorose che non possono proprio essere seguite. Tutto questo ovviamente non cambia se il bambino viene alimentato con latte artificiale.››

Fonti e approfondimenti
Du Toit G, Roberts G, Sayre PH, et al. Randomized trial of peanut consumption in infants at risk for peanut allergy. N Engl J Med 2015;372: 803-13.
Immune Tolerance Network LEAP-On Study Team Effect of avoidance on peanut allergy after early peanut consumption. N Engl J Med 2016; 374:1435-1443 DOI: 10.1056/NEJMoa1514209
Wong GWK. Preventing food allergy in infancy — Early consumption or avoidance? N Engl J Med. March 4, 2016DOI: 10.1056/NEJMe1601412
Perkin MR, Logan K, Tseng A et al. for the EAT Study Team. Randomized trial of introduction of allergenic foods in breast-fed infants N Engl J Med March 4, 2016 DOI: 10.1056/NEJMoa1514210
ESPGHAN Committee on Nutrition. Medical Position Paper: Complementary feeding: a Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2008; 46 (1):  99–110. doi: 10.1097/01.mpg.0000304464.60788.bd
EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines. Primary prevention of food allergy. Allergy, 2014; 69 (5): 590–601.
Allattamento al seno e uso del latte materno/umano. Position Statement 2015 di Società Italiana di Pediatria (SIP), Società Italiana di Neonatologia (SIN), Società Italiana delle Cure Primarie Pediatriche (SICuPP), Società Italiana di Gastroenterologia Epatologia e Nutrizione Pediatrica (SIGENP).