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Crescita fetale ed ecografie nel terzo trimestre

Uno studio randomizzato multicentrico si è occupato di valutare l’efficacia dell’ecografia di routine nel terzo trimestre nel ridurre gli esiti perinatali avversi nelle gravidanze a basso rischio rispetto alle cure abituali, nonché di rilevare gli effetti sugli esiti materni e sugli interventi ostetrici.

In circa in 7-10 gravidanze su 100 si verifica un rallentamento della crescita fetale che può dipendere da diverse cause: fumo, esposizione a teratogeni, malnutrizione materna, infezioni, problemi genetici e insufficienza placentare, ecc. Di per sé, il rallentamento rappresenta un fattore di rischio importante per morbilità perinatale e morte perinatale, compresa la morte improvvisa intrauterina inspiegabile, senza contare il rischio aumentato di malattie in età adulta: per esempio i disturbi dello sviluppo neurologico e cardiovascolare. Con queste premesse, il monitoraggio della crescita fetale è uno degli obiettivi fondamentali delle cure prenatali che prevedono misurazioni ripetute nel corso della gravidanza.

Nel caso di rallentamento tardivo (nel terzo trimestre, cioè) l’ecografia di screening non è raccomandata dalla maggior parte delle linee guida internazionali ma una revisione abbastanza recente, pubblicata nel 2018 sull’American Journal of Obstetrics & Gynecology, evidenzia che queste raccomandazioni si basano in prevalenza su ecografie eseguite troppo presto. In più, da uno studio apparso su Lancet nel 2015, è emerso che un’ecografia di routine a 36 settimane individua il 57% dei bambini nati piccoli per età gestazionale, con la prospettiva quindi di una gestione migliore della situazione durante la fase uterina.

Lo studio
Il campione della ricerca è stato reclutato in 60 reparti di ostetricia olandesi: 13.046 donne di età pari o superiore a 16 anni con gravidanza singola a basso rischio.

Inizialmente è stata offerta l’assistenza consueta, in seguito (dopo 3, 7 e 10 mesi) un terzo dei reparti è stato randomizzato alla strategia di intervento: oltre alle cure standard sono state aggiunte due scansioni biometriche nel terzo trimestre a 28-30 e 34-36 settimane di gestazione. È stato utilizzato lo stesso protocollo multidisciplinare per rilevare e gestire un rallentamento della crescita fetale per entrambe le strategie.

L’outcome primario era un composito di gravi esiti avversi in fase perinatale: morte, punteggio di Apgar <4, coscienza compromessa, asfissia, convulsioni, ventilazione assistita, setticemia, meningite, displasia broncopolmonare, emorragia intraventricolare, leucomalacia periventricolare o enterocolite.

Risultati
Sui dati di 13.520 donne arruolate a metà gravidanza (intervento n = 7067, assistenza abituale n = 5979), feti piccoli per l’età gestazionale alla nascita sono stati rilevati più spesso nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di cura abituale (179 su 556 (32%) vs. 78 su 407 (19%), P <0,001). L’incidenza di esiti avversi perinatali gravi è stata dell’1,7% (n = 118) per la strategia di intervento e dell’1,8% (n = 106) per le cure abituali. Dopo aggiustamento per i fattori di confondimento, la differenza tra i gruppi non era significativa (OR 0,88, IC 95% 0,70-1,20). La strategia di intervento ha mostrato una maggiore incidenza di induzione del travaglio (1,16, 1,04- 1,30) e una minore incidenza di intensificazione del travaglio (0,78, 0,71- 0,85). I risultati materni e altri interventi ostetrici al contrario non presentavano differenze significative tra le due strategie.

In sintesi
Nelle gravidanze a basso rischio, le ecografie aggiuntive nel terzo trimestre sono state associate a un maggior numero di rilevazioni di neonati piccoli per l’età gestazionale e all’induzione del travaglio, ma non sono state associate a una riduzione degli esiti perinatali avversi gravi rispetto alle cure normali.

Non resta che concludere che sulla base di questi risultati, l’ecografia di routine nel terzo trimestre (quando c’è basso rischio) non risulta in alcun benefico per il neonato, ed è anche associata a un’incidenza un po’ aumentata di induzione del travaglio.

Fonte
Henrichs Jens et al. Effectiveness of routine third trimester ultrasonography to reduce adverse perinatal outcomes in low risk pregnancy (the IRIS study): nationwide, pragmatic, multicentre, stepped wedge cluster randomised trial. BMJ 2019;367:l5517.
McCowan LM et al. Evidence-based national guidelines for the management of suspected fetal growth restriction: comparison, consensus, and controversy. Am J Obstet Gynecol 2018;218(2S):S855-S868.
Sovio U et al. Screening for fetal growth restriction with universal third trimester ultrasonography in nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a prospective cohort study. Lancet 2015;386(10008):2089-2097.

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