Mancano evidenze di elevata qualità sul controllo della glicemia nelle persone anziane. Le decisioni ottimali devono essere prese in collaborazione con i soggetti trattati, tenendo conto che le evidenze di efficacia provengono da studi condotti su popolazioni giovani e più sane, dei probabili rischi e benefici e delle preferenze dei pazienti sul trattamento e sul suo impatto. Per la maggior parte delle persone anziane, un target dell’HbA1c compreso tra 7.5% e 9% aumenterà i benefici e minimizzerà i rischi.
È questa la conclusione della revisione clinica pubblicata sul JAMA dal gruppo di lavoro guidato da Kasia Lipska (Yale School of Medicine) che ha esaminato le evidenze disponibili sul controllo glicemico nelle persone anziane.
La terapia del diabete si basa principalmente sui risultati di quattro ampi studi controllati randomizzati (RCT). Gli RCT che hanno confrontato il controllo glicemico stretto con quello standard hanno per lo più escluso le persone adulte con un’età superiore a 80 anni, hanno usato endpoint surrogati per valutare gli esiti (albuminuria e aumento della creatinina) e hanno fornito dati limitati sui sottogruppi che possono con più probabilità trarre beneficio, o essere danneggiati, da terapie specifiche.
I dati disponibili provenienti dagli RCT suggeriscono che uno stretto controllo glicemico:
- non riduce i principali eventi vascolari maggiori nelle persone anziane per almeno 10 anni;
- non porta a un miglioramento di altri esiti vascolari, almeno per i primi 8 anni;
- aumenta il rischio di ipoglicemia severa da 1.5 a 3 volte.
Sulla base di tali dati e dei risultati di studi osservazionali, nelle persone adulte di età superiore a 65 anni i rischi associati a un target glicemico inferiore a 7.5% o al di sopra del 9% superano i benefici.
Come stabilire qual è il target ottimale? “Dipende da fattori legati alle persone da trattare, dai farmaci usati per raggiungere un determinato target, dalla speranza di vita e dalle preferenze delle pazienti e dei pazienti”, si legge nell’articolo di Lipska et al., che aggiungono: “Se sono necessari solo farmaci che comportano un basso impatto del trattamento e un basso rischio di ipoglicemia, può essere appropriato un target dell’HbA1c inferiore. Se i pazienti preferiscono decisamente evitare iniezioni o punture frequenti sulle dita per il monitoraggio, potrebbe essere appropriato un target superiore che non richieda l’uso dell’insulina”.
Per aiutare a individualizzare le decisioni sulla gestione della glicemia nelle persone più anziane, gli autori dell’articolo hanno sviluppato un algoritmo decisionale con tre tappe principali che prevedono:
- la stima dei benefici di uno stretto controllo glicemico (target HbA1c <7%): qui entra in gioco la valutazione della speranza di vita, per capire se si può trarre vantaggio dei benefici a lungo termine;
- la stima dei danni di uno stretto controllo glicemico: in questa fase è utile valutare l’età, la necessità di insulina (o di altro tipo di terapia), la durata del diabete, la compromissione cognitiva;
- l’individualizzazione del target glicemico (range 7.5-9%): qui entrano in gioco le preferenze del paziente;
- riduzione al minimo della polifarmacoterapia: se non si riesce a raggiungere facilmente un target glicemico, potrebbe essere opportuno modificare il target glicemico, anziché intensificare il trattamento.
A conclusione dell’articolo vengono presentati 4 casi clinici dove il processo decisionale segue le stesse tappe illustrate nell’algoritmo.
Fonti e approfondimenti
Lipska KJ, Krumholz H, Soones T, Lee SJ. A review of glycemic control in older adults with type 2 diabetes. JAMA 2016;315(10):1034-45.
Di recente pubblicazione anche l’articolo di Rodriguez-Gutierrez R, Lipska KJ, McCoy RG, Ospina NS, Ting HH, Montori VM. Hypoglycemia as an indicator of good diabetes care. BMJ 2016;352:i1084, dove si invita a tenere in maggiore considerazione l’ipoglicemia nella valutazione del trattamento del diabete. Il Supplemento 1 della rivista “Diabetes Care” è dedicato agli standard di cure mediche per il diabete: American Diabetes Association: 2016 Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016; 39(suppl 1).
