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DOAC vs. warfarin: la sfida degli anticoagulanti

Gli anticoagulanti sono utilizzati per la prevenzione e il trattamento del tromboembolismo venoso e per ridurre il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale o dopo embolia polmonare acuta, trombosi venosa profonda o interventi di sostituzione dell’anca o del ginocchio. Il warfarin per un lunghissimo periodo ha rappresentato il farmaco elettivo, ma negli ultimi anni è stato gradualmente sostituito da una nuova classe di anticoagulanti orali ad azione diretta (i DOAC), in particolare dabigatran, rivaroxaban e apixaban. A differenza del warfarin, questa classe di farmaci non richiede in genere il monitoraggio ematico.

La fibrillazione atriale è la condizione più comune che richiede anticoagulanti e la maggior parte delle prove disponibili sono condotte su questa popolazione di pazienti. Gli studi hanno dimostrato la non inferiorità come  anticoagulanti dei DOAC rispetto al warfarin in studi randomizzati controllati, ma restano preoccupazioni sulla loro sicurezza, in particolare in contesti reali, dove sono prescritti ad una vasta gamma di pazienti.

Disegno dello studio
Lo studio di coorte pubblicato sul BMJ confronta i rischi (sanguinamento maggiore e mortalità) e i benefici (ictus ischemico ridotto e tromboembolia venosa) associati ai tre tipi più comuni di DOAC rispetto al warfarin.

Sono stati selezionati 156.005 pazienti da due banche dati anglosassoni: il QResearch e il Clinical Practice Research Datalink (CPRD), 103.270 pazienti con fibrillazione atriale e 92.791 senza fibrillazione atriale. Erano suddivisi in: 132.231 warfarin, 7744 dabigatran, 37.863 rivaroxaban e 18.223 apixaban, senza prescrizioni di anticoagulante per 12 mesi prima dell’ingresso nello studio.

Risultati
Nei pazienti con fibrillazione atriale, rispetto a warfarin, apixaban era associato a un ridotto rischio di sanguinamento maggiore (HR 0,66, IC 95% 0,54 -0,79) e sanguinamento intracranico (HR 0,40, IC 95% 0,25-0,64); dabigatran era associato a un ridotto rischio di sanguinamento intracranico (HR 0,45, IC 95% 0,26-0,77). Un aumento del rischio di mortalità per tutte le cause è stato osservato nei pazienti che assumevano rivaroxaban (HR 1,19, IC 95% 1,09-1,29) o in dosi più basse di apixaban (HR 1,27, IC 95% 1,12-1,45). Nei pazienti senza fibrillazione atriale, rispetto a warfarin, apixaban era associato a un ridotto rischio di sanguinamento maggiore (HR 0,60, IC 95% 0,46-0,79), a qualsiasi sanguinamento gastrointestinale (HR 0,55, IC 95% 0,37-0,83) e a sanguinamento gastrointestinale superiore (HR 0,55, IC 95% 0,36-0,83); rivaroxaban era associato a un ridotto rischio di sanguinamento intracranico (HR 0,54, IC 95 % 0,35-0,82).

Nel complesso, apixaban è risultato il farmaco più sicuro, con rischi ridotti rispetto al warfarin di sanguinamento maggiore, intracranico e gastrointestinale. Rivaroxaban e apixaban a basse dosi erano tuttavia associati ad un aumento dei rischi di mortalità per tutte le cause rispetto al warfarin.

Riflessioni
Lo studio ha incluso pazienti con e senza fibrillazione atriale, un elemento importante vista la carenza di dati osservativi sui nuovi farmaci rispetto a warfarin in contesti diversi.

La stessa Vinogradova (autrice dello studio), dopo aver ribadito che i risultati della mortalità sono in linea con precedenti studi danesi su pazienti con fibrillazione atriale, ha aggiunto che le novità riguardano proprio “i pazienti ai quali sono stati prescritti anticoagulanti per altri motivi, e i rischi maggiori sono relativi alle dosi più alte e più basse di rivaroxaban e a quelle più basse di apixaban”.

I limiti più rilevanti sono invece rappresentati dalla mancanza di informazioni sull’aderenza dei pazienti e dal fatto il monitoraggio costante richiesto dal warfarin fa sì che il sanguinamento sia rilevato e segnalato più spesso rispetto ai NOAC, ma potrebbe non essere necessariamente più frequente.

Fonte
Vinogradova Y et al. Risks and benefits of direct oral anticoagulants versus warfarin in a real world setting: cohort study in primary care. BMJ 2018;362:k2505

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