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Farmaci per l’epilessia nei pazienti di nuova diagnosi: qual è il migliore?

Secondo uno studio inglese pubblicato su The Lancet il valproato è emerso come la migliore scelta di prima linea per l’epilessia generalizzata e la lamotrigina come il miglior trattamento di prima linea per l’epilessia focale.

Le conclusioni sono arrivate dallo studio multicentrico, randomizzato di fase IV  “Standard and New Antiepileptic Drugs” (SANAD II), diviso in due parti: uno studio con levetiracetam e valproato in pazienti con epilessia generalizzata di nuova diagnosi e uno studio con levetiracetam, lamotrigina e zonisamide in pazienti con epilessia focale di nuova diagnosi.

Lo studio
Nei pazienti con epilessia generalizzata o non classificata (520 soggetti, età mediana 13,9 anni), l’analisi intention to treat per l’esito tempo di remissione a 12 mesi ha mostrato che il levetiracetam non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità rispetto al valproato (HR 1,19, IC 95% 0,96-1,47).

L’analisi per protocol, che teneva conto del fallimento del trattamento, ha stabilito che il valproato è superiore al levetiracetam (HR 1,68, IC 95% 1,30-2,15), una superiorità confermata anche dal rapporto costo-efficacia.

Tra i pazienti di nuova diagnosi con epilessia focale (990 soggetti, età media 39,3 anni) invece levetiracetam non ha soddisfatto i criteri di non inferiorità nell’analisi intent-to-treat per la remissione a 12 mesi rispetto alla lamotrigina (HR 1,18, 97,5% CI 0,95-1,47, margine di non inferiorità 1,314), mentre zonisamide sì (HR 1,03, 97,5% 0,83-1,28).

L’analisi per protocol ha mostrato che la remissione a 12 mesi era superiore con lamotrigina rispetto a levetiracetam (HR 1,32, 97,5% CI 1,05-1,66) o zonisamide (HR 1,37, 97,5% 1,08-1,73). La lamotrigina è risultata superiore a entrambi i farmaci nelle analisi costo-utilità.

“Le prove disponibili mostrano che il valproato è clinicamente ed economicamente più vantaggioso sia della lamotrigina che del levetiracetam”, spiegano gli autori. “Il levetiracetam è stato ampiamente adottato nel Regno Unito e in tutto il mondo come trattamento di prima linea per l’epilessia focale, ma non dobrebbe accadere in quanto non è migliore della lamotrigina né dal punto di vista clinicoco né del rapporto costo efficacia”, hanno aggiunto.

Il fatto che in SANAD II, levetiracetam sia inferiore al valproato in tutte le misure di efficacia crea però, di fatto, un problema per il trattamento dei pazienti di sesso femminile con epilessia generalizzata, a causa del potenziale teratogeno del valproato. Negli Stati Uniti, per esempio, la FDA ha avvertito che i bambini nati da donne che usano valproato in gravidanza possono avere uno sviluppo cognitivo compromesso, mettendo in guardia tutte le donne in età fertile sull’uso di valproato durante la gravidanza a causa dei noti rischi di difetti alla nascita.”.

Limiti dello studio
Lo studio aveva diversi limiti. Innanzitutto le segnalazioni di crisi epilettiche sono state raccolte tramite diari e visite cliniche e alcune crisi potrebbero essere state perse. C’è da segnalare poi che i medici coinvolti nello studio SANAD II hanno scelto e aggiustato le dosi in base alla loro pratica abituale e i farmaci più recenti non sono stati valutati.

Fonte
Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.; SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021;397(10282):1375-1386.
Marson A, Burnside G, Appleton R, et al.; SANAD II collaborators. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of levetiracetam, zonisamide, or lamotrigine for newly diagnosed focal epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial. Lancet 2021;397(10282):1363-1374.

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