Fibrillazione atriale: farmaci a confronto

Quale l’efficacia di due diversi farmaci in pazienti con fibrillazione atriale politrattati?

Un quesito importante, dal momento che il numero delle persone con fibrillazione atriale aumenta con l’età, e con l’età aumenta anche il numero delle persone che assumono più farmaci. E infatti le persone con FA assumono in media da 4 a 6 farmaci: situazione che delinea un quadro caratterizzato da fragilità e da esposizione a possibili interazioni tra farmaci.

Per rispondere a tale quesito, è stata eseguita una analisi a posteriori dei risultati dello studio, sponsorizzato Bristol-Myers Squibb, ARISTOTLE (apixaban for reduction in stroke and other thromboembolic events in atrial fibrillation), un trial multicentrico (al quale ha partecipato anche l’Italia, con 17 centri), in doppio cieco, iniziato nel 2006 e terminato nel 2011, con 18201 partecipanti.

Il quesito clinico: pur essendo l’apixaban più sicuro ed efficace nei soggetti con fibrillazione atriale, questo rimane vero anche in quelli politrattati?

Nello studio ARISTOTLE i soggetti arruolati sono stati randomizzati a ricevere 5 mg di apixaban (2 volte al giorno) (n=9120) o warfarin (Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) 2.0-3.0; n=9081). Nell’analisi post hoc i soggetti sono stati divisi in gruppi e seconda del numero di trattamenti farmacologici usati al basale: da 0 a 5 farmaci, da 6 a 8, più di 9, con un follow-up medio di 1.8 anni.

I principali risultati: ogni paziente usava in media 6 farmaci; 13 932 (76.5%) soggetti assumevano più di 5 farmaci. I soggetti che assumevano più farmaci erano quelli anziani, di sesso femminile e statunitensi. Il numero di comorbidità aumentava in tutti i gruppi in relazione al numero di farmaci assunti, così come aumentavano le proporzioni di soggetti trattati con farmaci che interagiscono con warfarin o apixaban. Con l’aumentare dei farmaci, crescevano anche i tassi di ictus e embolia sistemica (1.29, 1.48, e 1.57 per 100 anni-paziente, per una quantità di farmaci pari a 0-5, 6-8, e ≥9, rispettivamente) e anche la mortalità per tutte le cause. Si sarebbero osservate riduzioni del rischio relativo di ictus o embolia sistemica a vantaggio di apixaban, a prescindere dal numero di farmaci assunti in concomitanza. Tra i soggetti che assumevano farmaci che interagivano (con effetto di potenziamento) con warfarin o apixaban non sono state evidenziate differenze negli esiti del trattamento.

Tre quarti dei partecipanti al trial ARISTOTLE erano politrattati: come prevedibile, i soggetti che assumevano un numero maggiore di farmaci presentavano maggiori comorbidità, assumevano più farmaci che interagivano tra loro, avevano una maggiore mortalità e più complicazioni di tipo tromboembolico ed emorragico. In particolare, per quanto riguarda la fibrillazione atriale, “l’apixaban è risultato più efficace del warfarin e almeno altrettanto sicuro”, concludono gli autori.

Fonte:
Focks JJ. Polypharmacy and effects of apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation: post hoc analysis of the ARISTOTLE trial. BMJ 2016;353:i2868