ll delirium colpisce il 50-75% dei pazienti che ricevono ventilazione meccanica in un’unità di terapia intensiva. I pazienti con delirio hanno una mortalità più elevata, periodi più lunghi di ventilazione meccanica e di degenza ospedaliera, costi più alti, e un rischio più elevato di deterioramento cognitivo a lungo termine rispetto ai pazienti che non hanno il delirio. Senza contare che il delirio interferisce anche con le cure mediche. Quello iperattivo ad esempio può portare alla rimozione non prevista dei dispositivi, mentre quello ipoattivo rende inattuabili alcune terapie e complica gli interventi infermieristici. Finora le informazioni utili alla gestione del delirio in terapia intensiva provengono da studi e metanalisi di studi di piccole dimensioni e da linee guida pratiche e i risultati sono piuttosto contrastanti.
I risultati di un importante studio randomizzato in doppio cieco pubblicato su The New England Journal of Medicine dimostrano che alcuni antipsicotici non rappresentano trattamenti efficaci per il delirio nei pazienti critici.
Nello studio di fase III Mind-USA sono stati arruolati 1183 pazienti – da 16 centri medici statunitensi – con insufficienza respiratoria acuta o shock in terapia intensiva o delirium ipoattivo e iperattivo. I partecipanti sono stati trattati con aloperidolo o ziprasidone o placebo per un periodo di 14 giorni. Il delirium si è sviluppato in 566 pazienti (48%), 89% con delirio ipoattivo, 11% con delirio iperattivo.
Né aloperidolo (fino a 20 mg al giorno) né ziprasidone (fino a 40 mg al giorno) hanno prolungato il numero di giorni senza delirio o coma: aloperidolo: 7,9 giorni (IC 95% 4,4-9,6); ziprasidone: 8,7 giorni (IC 95% 5,9-10,0); placebo: 8,5 giorni (IC 95% 5,6-9,9). L’uso di aloperidolo o ziprasidone, rispetto al placebo, non ha quindi avuto effetti significativi sull’endpoint primario (OR 0, 88 [IC 95% 0,64-1,21] e 1,04 [IC 95%, 0,73-1,48], rispettivamente).
Neppure gli endpoint secondari di efficacia (tempo di terapia intensiva, dimissione ospedaliera, giorni senza la ventilazione meccanica, mortalità a 30 e 90 giorni) mostravano significative differenze tra i gruppi. Stesso discorso per gli endpoint secondari relativi alla sicurezza, frequenza di sedazione eccessiva e frequenza dei sintomi extrapiramidali.
“È stato assurdo pensare che per 40 anni abbiamo trattato pazienti con un’intera classe di farmaci, gli antipsicotici, senza alcuna prova che funzionassero per il delirio”, ha commentato Wes Ely, Critical Illness, Brain Dysfunction and Survivorship (CIBS) Center della Vanderbilt University. “La pratica è molto diffusa e nel corso dell’anno probabilmente milioni di pazienti ricevono antipsicotici per il delirio in case di cura, ospedali e unità di terapia intensiva”.
“Ci sarà ancora un uso appropriato degli antipsicotici in terapia intensiva, ma è difficile controllare i pazienti che sono pericolosi per se stessi o gli altri, e le medicine antipsicotiche possono aiutare con il controllo dei sintomi senza sopprimere le respirazioni, quindi può essere molto clinicamente utile e sicuro.”
Fonte
Girard TD et al. Haloperidol and ziprasidone for treatment of delirium in critical illness. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1808217.
