Il pregabalin nella sciatica non sarebbe più efficace del placebo, secondo uno studio del New England Journal of Medicine.

Il pregabalin è efficace nel trattamento di alcune forme di dolore neuropatico: uno studio del NEJM, il PRECISE trial, finanziato National Health and Medical Research Council australiano, cerca di capire se tale farmaco riesca a ridurre anche l’intensità della sciatica, dal momento che le evidenze sui trattamenti medici di una condizione che può essere invalidante sono scarse.

Lo studio
Un gruppo di ricercatori, guidato da esperti del George Institute for Global Health, University of Sydney, Australia, ha condotto uno studio randomizzato di confronto con placebo in doppio cieco su 209 pazienti con sciatica sia acuta che cronica. 106 pazienti sono stati trattati con pregabalin (da 150 mg/die fino a un massimo 600 mg/die) e 101 con placebo per 8 settimane. Dopo 8 settimane l’intensità del dolore alla gamba era di 3.7 nel gruppo trattato con pregabalin e di 3.1 in quello trattato con placebo, in una scala di 10 punti dove 0 indica assenza di dolore e 10 il maggior dolore possibile. Non sono state però evidenziate differenze significative tra i due gruppi (Differenza tra medie = 0.5, 95%IC -0.2, 1.2).

Il dolore è stato valutato anche alla 52a settimana e risultava essere ancora inferiore nel gruppo placebo (3.01) rispetto a quello che era stato trattato con pregabalin (3.4) (differenza tra medie=0.3, 95%IC -0.5, 1.0). Inoltre nel gruppo trattato con il farmaco si sono avuti 227 eventi avversi, contro i 124 del gruppo placebo; anche le vertigini erano più comuni nel primo gruppo. Nessuna differenza neanche negli altri esiti valutati, che includevano la disabilità, l’intensità del mal di schiena, la qualità di vita nel corso di un anno. Il trattamento con pregabalin, confrontato a placebo, non riduceva quindi l’intensità del dolore alla gamba associato alla sciatica e gli eventi avversi erano significativamente superiori nel gruppo trattato con il farmaco.

Studi già condotti in precedenza non avevano mostrato effetti migliori di pregabalin e gabapentin rispetto al placebo in soggetti con lombalgia o sciatica croniche; la novità di questo trial australiano è rappresentata dall’inclusione di pazienti (80,2%) con sciatica in fase acuta, con dolore alla gamba da meno di 3 mesi. Il pregabalin è efficace nel trattamento di altri tipi di dolore neuropatico, ma perché nella sciatica sembra non funzionare? Ciò può essere dovuto a “differenze nelle caratteristiche patofisiologiche tra altri tipi di dolore neuropatico e la sciatica” ipotizzano gli autori, e “ciò suggerisce che le raccomandazioni delle linee guida sul dolore neuropatico potrebbero non estendersi anche alla sciatica”.

In un editoriale a commento dell’articolo Nadine Attal, (Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, Francia) e Michel Barrot (Université de Strasbourg, Francia) osservano che il punteggio relativo al dolore alla gamba è diminuito di circa il 50% in entrambi i gruppi (placebo e pregabalin) dopo 8 settimane, un risultato coerente con un recupero spontaneo che tuttavia non esclude un possibile beneficio nella sciatica cronica. Solo nel 22%-34% dei pazienti si poteva ipotizzare un dolore di origine neuropatica, mentre negli altri era nocicettivo e il pregabalin di solito è inefficace in questo tipo di dolore: “Anche se la maggior parte dei sintomi sensoriali della sciatica sono simili a quelli di altre condizioni dolorose di origine neuropatica, alcuni pazienti hanno un profilo sensorio caratterizzato da attacchi acuti e dolore evocato dalla pressione. Tali sintomi suggeriscono una patogenesi specifica in tali pazienti”. La soluzione? “Identificare i biomarker che possono collegare l’efficacia di un farmaco alle cause biologiche di diversi tipi di dolore”.

Alla gestione della sciatica è dedicato anche un contributo nella sezione “Clinical decisions”del NEJM. Viene presentato un caso clinico (un paziente con sciatica e un’ernia del disco sul versante sinistro di L4-L5, obeso, con BPCO e fumatore) e si propongono due opzioni: intervento chirurgico (microdiscectomia) e intervento non chirurgico, con due esperti che portano argomenti a favore e a sfavore dei due approcci. È in corso anche un sondaggio online, e per ora la maggior parte dei lettori si è pronunciata per l’intervento non chirurgico. Sono numerosi anche i commenti, più di cinquanta, da parte di esperti, ma anche di pazienti.

Fonti
Mathieson S. Trial of Pregabalin for Acute and Chronic Sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1111-20.
Attal N, Barrot M. Is Pregabalin Ineffective in Acute or Chronic Sciatica? N Engl J Med 2017; 376:1169-1170March 23, 2017DOI: 10.1056/NEJMe1701147
Ramaswami R et al. Management of sciatica. N Engl J Med 2017; 376:1175-1177 DOI: 10.1056/NEJMclde1701008

Per approfondire
Moore A, Derry S, Eccleston C, Kalso E. Expect analgesic failure; pursue analgesic success. BMJ 2013;346:f2690