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Infarto miocardico acuto: la chiave è nella qualità del percorso di cura

Pubblicato martedì 26 Febbraio 2019

La gestione dell’infarto miocardico acuto (IMA) si basa su prove cliniche che derivano da una lunga serie di studi condotti negli ultimi trent’anni. Come risultato, l’evoluzione della pratica clinica ha ridotto sostanzialmente mortalità e morbilità associate a questa condizione.

La relazione tra aderenza alle linee guida e risultati nei pazienti con IMA è stata ampiamente studiata considerando una per una le varie fasi (emergenza, acuta, post-acuta), ma non sono noti invece studi sull’efficacia dell’intero percorso di cura.

Lo studio
Gli autori dello studio italiano appena pubblicato su PLoS One hanno ipotizzato che i pazienti affetti da IMA trattati con  cure di alta qualità lungo tutte le complesse fasi di gestione clinica ed organizzativa avrebbero avuto una prognosi migliore a lungo termine. L’obiettivo della ricerca era proprio quello di valutare l’effetto del continuum di cura sulla sopravvivenza a 1 anno dopo infarto e di analizzare il ruolo di genere, età e malattie croniche sulla relazione tra la qualità dell’assistenza e la sopravvivenza.

A questo scopo la storia clinica dei pazienti è stata ricostruita recuperando precedenti ricoveri e prescrizioni di farmaci. Per ogni persona con IMA la probabilità di sopravvivenza a 1 anno è stata calcolata come il prodotto di tre probabilità: la probabilità di raggiungere l’ospedale e le probabilità condizionate di sopravvivere a 30 giorni dall’ammissione e a 31-365 giorni dopo la dimissione.

Gli indicatori di processo
All’interno del Programma di Valutazione degli Esiti della Regione Lazio sono  calcolati un numero di “indicatori di processo di cura” relativi alla gestione e al trattamento dell’infarto miocardico acuto sulla base di una metodologia standardizzata. Gli indicatori di processo identificano punti critici ben noti nella cura dell’infarto, dall’emergenza fino alla fase post-acuta: ad esempio, la percentuale di PCI eseguiti su pazienti con IMA -STEMI, la percentuale di PCI eseguita entro 90 minuti tra tutte le procedure di riperfusione eseguite entro 12 ore, l’aderenza al trattamento farmacologico basato sull’evidenza e raccomandato dalle Linee Guida nei 30 giorni successivi alla dimissione.

La probabilità di sopravvivenza
Il rapporto di probabilità di sopravvivenza a 1 anno (PR) e gli intervalli di confidenza Bootstrap (BCI) tra chi era esposto al più alto livello di qualità dell’assistenza (tempestività <10’, ospedalizzazione in struttura ad alte prestazioni, terapia farmacologica completa) e chi era esposto al peggiore (tempestività ≥10’, ospedalizzazione in struttura a basso rendimento, terapia farmacologica subottimale) è stato calcolato per paziente con gravità media e sesso ed età variabili. Sono state valutate anche le PR per pazienti con diabete e BPCO.

La popolazione in studio e i risultati
In tutto sono stati identificati 38.517 casi incidenti di IMA su una popolazione di età compresa tra 18 e 100 anni. Per selezionarli sono stati utilizzati i sistemi informativi della Regione Lazio del periodo 2011-2014. Si trattava principalmente di uomini (61,8%) ultrasessantacinquenni (età media 73 anni). Il diabete e la BPCO sono stati trovati rispettivamente nel 29% e nel 21% della coorte. Sono stati considerati solo casi incidenti (evento indice): i pazienti con ricovero ospedaliero per IMA nei 3 anni precedenti sono stati esclusi dall’analisi.

La mortalità extraospedaliera è stata pari al 27,6%. Tra le persone arrivate in ospedale, il 42,9% ha avuto un ricovero per IMA – STEMI con l’11,1% di mortalità in fase acuta e il 5,4% in fase post-acuta. Per un paziente con gravità media, il PR era 1,19 (BCI 1,14-1,24). Il rapporto non è cambiato per genere, mentre è passato da 1,06 (BCI 1,05-1,08) per età <65 anni a 1,62 (BCI 1,45-1,80) per età >85 anni. Per i pazienti con diabete e BPCO è stato osservato anche un leggero aumento di PR.

Conclusioni
Dallo studio è emerso che la probabilità di sopravvivenza a 1 anno dopo IMA dipende in buona parte dalla qualità dell’intero continuum multicomponente di cura (MPC): i pazienti che hanno sperimentato la cura migliore, in termini di tempestività nell’emergenza, di ammissione in una struttura ad alte prestazioni e di aderenza al trattamento farmacologico, hanno avuto una sopravvivenza ad 1 anno più alta.

Negli ultimi anni gli sforzi dei sistemi di assistenza sanitaria si sono concentrati separatamente sui programmi di prevenzione primaria, sulla riduzione del ritardo nella gestione del paziente e sul miglioramento dell’aderenza alla terapia. In realtà, la cura dei pazienti con IMA è un processo continuo che dura per tutta la vita del paziente in cui le varie fasi non devono essere considerate isolatamente ma integrate, un approccio che dovrebbe essere di riferimento anche ai fini della pianificazione sanitaria.

Fonte
Ventura M et al. High quality process of care increases one-year survival after acute myocardial infarction (AMI): a cohort study in Italy. PLoS One 2019;14(2):e0212398.

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