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Ipotiroidismo subclinico: meglio far finta di niente

Pubblicato lunedì 3 Giugno 2019

Le nuove linee guida per la pratica clinica basate su una revisione sistematica pubblicata sul BMJ sono decisamente orientate (raccomandazione forte) contro l’uso routinario degli ormoni tiroidei negli adulti con ipotiroidismo subclinico.

L’ipotiroidismo subclinico
Dal punto di vista biochimico, l’ipotiroidismo subclinico consiste in livelli elevati di TSH con livelli normali di tiroxina libera. I pazienti in questa situazione possono essere asintomatici o avere soltanto sintomi non specifici. La patologia interessa circa il 5% della popolazione adulta e il 10-15% degli anziani, ma la definizione può variare. Circa il 90% dei pazienti con ipotiroidismo subclinico presenta livelli di TSH di 4-10 mlU/L, ma un lieve aumento può essere normale nelle persone anziane.

E nella maggior parte dei casi, il problema si risolve da solo. Circa il 62% delle persone con livelli di TSH di 4-10 mlU /L sperimenta la normalizzazione dei livelli della tiroide entro 5 anni senza alcun trattamento. Il rischio di ipotiroidismo conclamato che emerge dalle forme subcliniche varia dal 2% al 5% ogni anno. Inoltre, anche se i dati osservazionali hanno suggerito un legame tra ipotiroidismo subclinico e rischio aumentato di malattia coronarica, le associazioni non sono state osservate con livelli di TSH di 5-10 mIU/L.

Di fronte a un quadro di prove nel complesso così inconcludenti rispetto all’utilità dello screening, alcune linee guida lo hanno comunque raccomandato per gli adulti ogni 5 anni. E da allora le prescrizioni della terapia sostitutiva dell’ormone tiroideo per l’ipotiroidismo subclinico sono nettamente aumentate: nel 2015, la levotiroxina era tra i farmaci più prescritti negli Stati Uniti e nel periodo 1996-2006 sono raddoppiate le prescrizioni nel Regno Unito. In uno studio incluso nella revisione emerge che a un terzo dei pazienti è stata offerta levotiroxina solo dopo un singolo test TSH, nonostante l’evidenza che i livelli di TSH fluttuano e spesso ritornano da soli a livelli normali, e che una volta che i pazienti iniziano la terapia con levotiroxina, la maggior parte rimane con il farmaco per diversi anni.

Le linee-guida
Nella revisione sistematica che ha prodotto le linee-guida per la pratica clinica (aderendo agli standard della metodologia GRADE), i ricercatori hanno confrontato gli effetti dell’ormone tiroideo con il placebo o nessun trattamento negli adulti con ipotiroidismo subclinico. Tra i 21 studi (2192 partecipanti) inclusi nella revisione sistematica, è stato lo studio TRUST a condizionare di più i risultati. In quel trial di 737 adulti (età media 74 anni) con un’ampia varietà di comorbilità, la terapia con levotiroxina (LT4) non ha mostrato “alcun beneficio apparente negli anziani con ipotiroidismo subclinico”.

A comporre il panel internazionale sono stati chiamati metodologi, medici generici, internisti, endocrinologi e pazienti con ipotiroidismo subclinico. La conclusione a cui è giunto il panel è che gli ormoni tiroidei non dovrebbero essere offerti di routine agli adulti con ipotiroidismo subclinico perché non hanno grandi benefici in termini di qualità della vita o sintomi correlati alla tiroide (sintomi depressivi, affaticamento e BMI inclusi). Senza contare l’impatto sulla vita dei pazienti, visto che il trattamento richiede un farmaco giornaliero anche per un lungo periodo di tempo, oltre al follow-up e agli esami del sangue per i test di funzionalità tiroidea e gli aggiustamenti della dose.

Gli effetti sulle prescrizioni
Anche se le raccomandazioni non si applicano alle donne che stanno cercando di rimanere incinte, ai giovani adulti (età ≤30 anni) o ai pazienti con TSH significativamente elevato o sintomi gravi, gli esperti ritengono che se queste linee guida fossero implementate, ci si dovrebbe aspettare un effetto significativo sulle tendenze di prescrizione degli ormoni tiroidei.

Fonte
Bekkering GE et al. Thyroid hormones treatment for subclinical hypothyroidism: a clinical practice guideline. BMJ 2019; 365 :l2006

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