La terapia antiipertensiva negli over 80

La maggior parte delle evidenze sui rischi dell’ipertensione e sui benefici legati al suo trattamento sono estrapolate da studi condotti su popolazioni under 80. Sul JAMA viene presentata una rassegna degli studi sull’efficacia dei trattamenti per l’ipertensione relativi a persone molto anziane (età superiore a 80 anni).

Lo studio suggerisce che le persone al di sopra degli 80 anni, sane, autonome, con ipertensione , dovrebbero essere trattate seguendo le linee guida elaborate per persone di età superiore ai 65 anni. Ci sono invece evidenze insufficienti sui benefici del trattamento dell’ipertensione in ottuagenari fragili che assumono più farmaci.

Quali criteri seguire per gli over 80 fragili e ipertesi? Gli autori propongono un algoritmo decisionale così articolato:

• Eseguire una valutazione geriatrica globale (comprehensive geriatric assessment), prendendo in considerazione le capacità funzionali, lo status cognitivo, l’utilizzo contemporaneo di più farmaci; stabilire le priorità degli obiettivi terapeutici.
• In caso di pressione sistolica target = 150 mmHG, iniziare il trattamento antiipertensivo con una monoterapia a bassa dose e aumentare la dose lentamente.
• Se la pressione sistolica scende al di sotto di 130 mm HG o in caso di ipertensione ortostatica, prendere in considerazione una riduzione del trattamento ipertensivo; identificare e correggere altri fattori, in particolare farmaci che potrebbero contribuire ad abbassare la pressione.

Una attenta valutazione del paziente, con il coinvolgimento di più specialisti, può anche essere utile per attuare una strategia di “deprescrizione”. Viene suggerito un approccio pratico in 5 mosse:

• Identificazione di tutti i farmaci assunti dal paziente con le rispettive indicazioni.
• Considerazione globale di rischio legato alla terapia farmacologica nel singolo paziente per decidere l’intensità della “deprescrizione”.
• Valutazione dei potenziali rischi e benefici di ogni farmaco.
• Identificazione ed eventuale sospensione dei farmaci con rapporto rischio-beneficio più sfavorevole e minor rischio di reazioni avverse per interruzione o effetti rebound.
• Implementazione di un regime di sospensione e attento monitoraggio per rilevare eventuali miglioramenti degli esiti o l’esordio di eventi avversi.

L’articolo dedica anche una serie di paragrafi alla gestione dei farmaci che vengono assunti più frequentemente dalle persone ipertese che presentano altre patologie: statine, aspirina e altri antiaggreganti, anticoagulanti, farmaci antidiabetici.

“Nel trattamento dell’ipertensione di persone molto anziane vanno tenute in considerazione le linee guida internazionali”, concludono gli autori, “e le condizioni generali di ogni singolo paziente”. Le linee guida suggeriscono di ridurre la pressione sistolica mantenendola tra 140 e 150 mmHg ed evitare di arrivare al di sotto di 130 mmHg. Si può ottenere tale risultato con una idratazione e una alimentazione appropriati, con la riduzione o sospensione di altri farmaci che possono abbassare la pressione e, se necessario, con la riduzione progressiva del trattamento antiipertensivo. Infine, vanno rivalutate periodicamente tutte le medicazioni.

Fonte:
Benetos A, Rossignol P, Cherubini A, et al. Polypharmacy in the aging patient: Management of Hypertension in Octogenarians. JAMA 2015; 314(2):170-180.

Sul numero di maggio del JAMA Internal Medicine è stato pubblicato l’articolo:
Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med 2015;175(5):827-834.

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