L’apprendimento è un processo dinamico il cui obiettivo, nella ricerca medica, è generare le prove necessarie per ridurre l’incertezza e spostare la cura verso una pratica più sicura, più efficace ed efficiente. È anche un processo sociale che richiede la cooperazione di molteplici parti interessate, inclusi finanziatori, ricercatori, operatori sanitari, sistemi sanitari, organismi di regolamentazione e pazienti. Gli interessi di queste parti possono entrare in conflitto e il requisito dell’equilibrio clinico è visto come un modo per garantire che la ricerca promuova il progresso medico senza compromettere gli interessi dei partecipanti allo studio. Il requisito di equilibrio sostiene che:

• la ricerca che affronti l’incertezza o i giudizi medici contrastanti di esperti coscienziosi e informati possa avere un valore sociale;
• l’assegnazione di individui a interventi soggetti a tale conflitto o incertezza sia coerente con il rispetto dei loro diritti o benessere.

Ma cos’è l’equilibrio clinico?

L’equilibrio clinico sostiene che è eticamente ammissibile randomizzare i partecipanti allo studio per ricevere un’alternativa da una serie di interventi per una data indicazione se vi è incertezza o conflitto riguardo ai meriti terapeutici, profilattici o diagnostici degli interventi in quella serie e non c’è consenso sul fatto che gli interessi dei partecipanti sarebbero meglio promossi ricevendo un intervento alternativo. Esplicito in questo requisito è l’idea che non sia ammissibile randomizzare i partecipanti a ricevere forme di trattamento medico note per essere peggiori di un’alternativa disponibile. Il requisito di giudizi medici contrastanti o l’incertezza sui meriti relativi degli interventi promuove il rispetto per il benessere dei partecipanti.

Nella pratica medica e nella ricerca, c’è spesso una gamma più ampia di incertezza o disaccordo professionale rispetto alla capacità di condurre studi clinici. L’incertezza da sola non è sufficiente a garantire che gli studi colmino una lacuna di conoscenza fondamentale per promuovere la capacità dei medici e dei sistemi sanitari di promuovere gli interessi dei pazienti in modo efficace ed equo. Ciò richiede sforzi per garantire che le prove che uno studio è progettato per generare si riferiscano a un’esigenza prioritaria per i pazienti o per i sistemi sanitari che li servono. La comprensione di quando l’equilibrio non esiste più è complicata da molti fattori, tra cui l’assorbimento di nuove conoscenze, la complessità del trattamento medico e i cambiamenti nel contesto in cui vengono valutati gli interventi.

Cosa succede quando l’equilibrio clinico non regge più?

L’importanza di questa domanda è illustrata dal rapporto di Naggie et al pubblicato su JAMA. Gli autori riportano i risultati dello studio clinico randomizzato sulla piattaforma Accelerating Covid-19 Therapeutic Interventions and Vaccines 6 (ACTIV-6), in cui 1206 partecipanti con COVID-19 lieve/moderato sono stati randomizzati per ricevere una dose massima mirata di 600 μg/kg di ivermectina al giorno per 6 giorni rispetto al placebo. Questo studio ha esaminato sia una dose più elevata che una durata maggiore dell’ivermectina rispetto agli studi precedenti. La maggior parte dei partecipanti (84%) ha ricevuto almeno 2 dosi di vaccino COVID-19 e il 60% ha ricevuto il farmaco in studio entro 5 giorni dall’insorgenza dei sintomi. Il tempo mediano al recupero è stato di 11 giorni nel gruppo ivermectina rispetto a 11 giorni nel gruppo placebo e non vi è stato alcun beneficio significativo dall’ivermectina per eventuali esiti secondari o nelle analisi dei sottogruppi.

Nonostante questi risultati, pur coerenti con dati precedenti, inclusi altri 3 studi randomizzati su diverse dosi e durata dell’ivermectina, oggi ci sono più di 10 trial clinici su ivermectina che reclutano partecipanti consultando il sito ClinicalTrials.gov. Dopo aver considerato i fattori che possono influenzare la persistenza dell’equilibrio clinico, è naturale ribadire che le decisioni su quali indagini intraprendere debbano rispondere al relativo valore sociale al fine di continuare a ridurre l’incertezza attorno a un intervento.

“Affinché il caos si lasci trasformare in un ordine nuovo, prima dobbiamo riconoscerlo e viverlo.”
Herman Hesse

Raffaele Giusti
UOC Oncologia Medica
Azienda Ospedaliero Universitaria Sant’Andrea, Roma.

Fonte
Freedman B.  Equipoise and the ethics of clinical research. N Engl J Med 1987;317(3):141-145.
Naggie S et al; for the Accelerating Covid-19 Therapeutic Interventions and Vaccines (ACTIV)-6 Study Group and Investigators. Effect of higher-dose ivermectin for 6 days vs placebo on time to sustained recovery in outpatients with COVID-19: a randomized clinical trial. JAMA. Published online February 20, 2023. doi:10.1001/jama.2023.1650