Contraccettivi orali combinati a basso dosaggio: quali i rischi di embolia polmonare, ictus ischemico e infarto del miocardio? I risultati di uno studio osservazionale di coorte su 5 milioni di donne francesi.

Grazie alla disponibilità dei dati del servizio sanitario nazionale francese e delle schede di dimissione ospedaliera è stato possibile incrociare le informazioni relative a donne di età compresa tra 15 e 49 anni, che avevano ottenuto almeno un rimborso per contraccettivi orali e nessun precedente ricovero ospedaliero per tumore, embolia polmonare, ictus ischemico o infarto del miocardio tra il mese di luglio 2010 e il mese di settembre 2012. Nel periodo in studio erano disponibili e rimborsate 8 combinazioni che differivano per il tipo di progestinico (noretisterone, levonorgestrel, desogestrel, gestodene, norgestrel) e per la dose di estrogeni (da 20 µg a 50 µg).

Risultati. La coorte ha incluso 4 945 088 donne con un’età media di 28 anni di cui quasi il 34% ha usato un contraccettivo orale contenente 20 µg di estrogeno.   Sono stati osservati in tutto 3253 eventi: 1800 embolie polmonari , 1046 ictus ischemici , e 407 infarti del miocardio , con tassi di incidenza rispettivamente del 33, 19 e 7 per 100000 anni persona di uso di contraccettivi

Quali i rischi  a seconda del tipo di contraccettivo, dopo aggiustamento per dosaggio di estrogeni e fattori di rischio?

• Estrogeni a basso dosaggio (20 µg versus 30-40 µg) RR=0.75 (95% CI 0.67-0.85) per embolia polmonare, 0.82 (0.70-0.96) per ictus ischemico, e 0.56 (0.39-0.79) per infarto del miocardio.
• Desogestrel e gestodene erano associati a un rischio statisticamente significativo di embolia polmonare (RR=2.16, da 1.93 a 2.41 e RR=1.63, da 1.34 a 1.97, rispettivamente) in confronto a levonorgestrel.
• Il levonorgestrel, combinato con 20 µg di estrogeni, era associato con un rischio inferiore in modo significativo rispetto alla combinazione con 30-40 µg di estrogeni, rispetto a ognuno dei tre eventi avversi gravi considerati.

Conclusioni. Desogestrel e gestodene, a parità di dosaggio di estrogeno, erano associati a un maggior rischio di embolia polmonare, ma non di tromboembolia arteriosa, in confronto a levonogestrel. Per lo stesso tipo di progestinico, una dose di estrogeno di 20 µg vs 30-40 µg era associata a rischi inferiori di embolia polmonare, ictus ischemico e infarto del miocardio.

In altre parole, le donne che usavano un contraccettivo orale con 20 µg di estrogeno avevano un rischio inferiore di embolia polmonare e di eventi tromboembolici seri, rispetto alle donne che usavano contraccettivi con 30-40 µg di estrogeni. Inoltre, l’uso di un contraccettivo orale con levonorgestrel era associato a un rischio inferiore del 50% di embolia polmonare se confrontato all’uso di un contraccettivo con un progestinico di terza generazione. La combinazione di levonorgestrel con 20 µg di estrogeno è risultata associata con l’incidenza più bassa di eventi avversi gravi.

“Le possibilità che una donna abbia un evento cardiovascolare severo usando uno dei contraccettivi ormonali combinati attualmente disponibili sono molto esigue, tuttavia”, fa notare l’autore dell’editoriale che commenta l’articolo, “le implicazioni, a livello di salute pubblica, di una differenza anche piccola tra i prodotti, potrebbero essere ampie, semplicemente perché decine di milioni di donne usano ogni giorno questo metodo anticoncezionale. Numerosi studi hanno ormai mostrato che le pillole che contengono desogestrel, gestodene, o drosperinone sono associate con un rischio superiore di tromboembolismo venoso, rispetto alle combinazioni con levonorgestrel”.

Il messaggio conclusivo? “Le pillole che contengono levonorgestrel dovrebbero essere la prima scelta, quando si prescrive un contraccettivo orale combinato. E qualsiasi tipo di progestinico si usi, si dovrebbero scegliere le combinazioni con il dosaggio di estrogeno il più basso possibile, per minimizzare il rischio cardiovascolare globale”.

Fonti:
Weill A. et al. Low dose oestrogen combined oral contraception and risk of pulmonary embolism, stroke, and myocardial infarction in five million French women: cohort study. BMJ 2016;353:i2002
Hannaford PC. The vascular risks associated with combined oral contraceptives. BMJ 2016;353:i2544

Per approfondire:
AIFA. Nota Informativa Importante sui contraccettivi ormonali combinati, 21/01/2014.