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Prostata: chirurgia, radioterapia e sorveglianza attiva a confronto

Pubblicato lunedì 12 Giugno 2017

In caso di tumore localizzato della prostata le opzioni terapeutiche sono la chirurgia, la radioterapia (EBRT o brachiterapia) e la sorveglianza attiva. Due studi statunitensi pubblicati sul JAMA hanno valutato gli esiti di questi approcci relativamente alla qualità della vita (Barocas et al e Chen et al).

Lo studio di Barocas et al. è un’analisi osservazionale di una coorte di 2550 uomini sottoposti a sorveglianza attiva (n = 429, 16.8%), prostatectomia radicale (n = 1523, 59.7%) o radioterapia esterna (EBRT) (n = 598, 23.5%) con un follow-up di 36 mesi. L’intervento chirurgico era associato con un più marcato peggioramento della funzionalità sessuale e dell’incontinenza urinaria rispetto a radioterapia o sorveglianza attiva; non vi erano invece differenze significative nella funzionalità intestinale o ormonale dopo 12 mesi. In generale, non sono state rilevate differenze nella mortalità legata alla malattia.

Lo studio di Chen et al. ha valutato 1141 uomini sottoposti a sorveglianza attiva (n = 314, 27.5%), prostatectomia radicale (n = 469, 41.1%), radioterapia esterna (n = 249, 21.8%) e brachiterapia (n = 109, 9.6%). In confronto con la sorveglianza attiva, i punteggi medi della funzionalità sessuale diminuivano in modo più marcato con l’intervento chirurgico, ma diminuivano anche con la radioterapia esterna e con la brachiterapia. In confronto con la sorveglianza attiva, la brachiterapia e la radioterapia esterna erano associate a un peggioramento acuto delle ostruzioni urinarie e dell’irritazione; l’intervento chirurgico era associato con i tassi più alti di incontinenza urinaria e la radioterapia esterna con i sintomi intestinali. Nell’arco di 24 mesi però i punteggi medi tra i gruppi sottoposti a trattamento rispetto a quelli sottoposti a sorveglianza attiva non erano diversi in modo significativo nella maggior parte dei punteggi relativi alla qualità di vita.

I risultati di questi studi sono coerenti con quelli di una ricerca analoga pubblicata nel 2016, il “Prostate Testing for Cancer and Treatment” (ProtecT): rispetto agli studi di Chen et al. e di Barocas et al., lo studio ProtecT ha il pregio di fornire risultati per un arco più lungo di tempo (10 anni) e di aver dato informazioni anche sulla mortalità e sulla progressione di malattia. Il trial ha infatti mostrato che a 10 anni la mortalità dei pazienti con tumore alla prostata è bassa, a prescindere dal tipo di percorso seguito. “La prostatectomia e la radioterapia sono associate a tassi inferiori di progressione di malattia, tuttavia, il 44% dei pazienti assegnati al monitoraggio attivo non si è dovuto sottoporre al trattamento radicale e ha evitato effetti collaterali”.

In che misura questi risultati possono aiutare un paziente con tumore prostatico localizzato a prendere una decisione sul trattamento? Lasciamo la parola a Freddie Hamdy (University of Oxford) e Jenny Donovan (University of Bristol) che hanno commentato i tre studi. In primo luogo, ogni uomo dovrebbe prendersi del tempo per valutare con il proprio medico i rischi legati alla sorveglianza attiva e ai trattamenti, tenendo in considerazione la categoria di rischio del proprio tumore e le sue condizioni generali di salute. In secondo luogo, ogni opzione è legata al rischio di eventi avversi specifici che incidono sulla qualità di vita. In sintesi: incontinenza urinaria e disfunzione sessuale sono peggiori con l’intervento chirurgico; talvolta migliorano, ma in altri casi i problemi persistono nel tempo; i problemi intestinali sono peggiori dopo le radiazioni, e le disfunzioni sessuali sono per lo più legate alla terapia neoadiuvante di deprivazione androgenica. Infine, anche se con la sorveglianza attiva si possono evitare inizialmente gli eventi avversi legati all’intervento, c’è comunque nel corso del tempo un peggioramento naturale dei sintomi urinari e della funzionalità sessuale, e se poi ci si dovrà comunque sottoporre a un trattamento, si sperimenteranno gli effetti avversi a esso collegati.

“Mai come ora gli uomini con tumore alla prostata localizzato hanno avuto informazioni migliori a disposizione sugli esiti oncologici e i potenziali effetti avversi dei trattamenti disponibili. Ma sono necessari follow-up più prolungati sulla sopravvivenza malattia-specifica, sugli esiti oncologici e sugli esiti riportati dai pazienti dello studio ProtecT per portare avanti un dibattito basato su maggiori informazioni.”, scrivono Hamdy e Donovan, e concludono: “Questi nuovi studi forniranno nuove utili evidenze, che aiuteranno medici e pazienti a prendere decisioni difficili sulla gestione di questa malattia tanto diffusa”.

 Fonti e approfondimenti:
Hamdy FC, Donovan JL. Patient-reported outcomes following treatment for localized prostate cancer. JAMA 2017;317(11):1121-1123. doi:10.1001/jama.2017.1703
Chen RC et al. Association between choice of radical prostatectomy, external beam radiotherapy, brachytherapy, or active surveillance and patient-reported quality of life among men with localized prostate cancer. JAMA 2017; 317(11):1141-1150. doi:10.1001/jama.2017.1652
Barocas DA. Outcomes of radiation, surgery, or observation for localized prostate cancer. JAMA. 2017;317(11): 1126-1140. doi:10.1001/jama.2017.1704
Hamdy FC et al. for the ProtecT Study Group. 10-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Localized Prostate Cancer. N Engl J Med 2016; 375:1415-1424 DOI: 10.1056/NEJMoa1606220
Donovan JL. Patient-reported outcomes after monitoring, surgery, or radiotherapy for prostate cancer. N Engl J Med 2016; 375:1425-1437October 13, 2016DOI: 10.1056/NEJMoa1606221
Dahm Ph, I Dragan, Wilt T. Randomised controlled trial: Similar prostate cancer and all-cause mortality in men with localised prostate cancer undergoing surgery or radiation therapy versus active monitoring at 10 years of follow-up. Evid Based Med 2017; 22(3): 93-5.

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