Valutazioni cliniche, ma anche età, condizione socioeconomica, località, e giorno del ricovero tra gli elementi che condizionano il tipo di intervento, secondo uno studio del BMJ.

Nelle persone anziane la fissazione interna per fratture scomposte intracapsulari dell’anca è stata soppiantata dall’emiartroplastica (EA), in quanto associata con tassi inferiori di re-interventi chirurgici ed esiti generali migliori. Più recentemente si è registrata una tendenza a favore degli interventi di artroplastica totale dell’anca (ATA) perché favorirebbero una migliore ripresa della mobilità funzionale e, quindi, dell’indipendenza.

Uno studio pubblicato sul BMJ ha analizzato i dati del registro National Hip Fracture  del Regno Unito per valutare l’adesione alle linee guida del NICE e individuare i fattori che determinano diseguaglianze nell’accesso ad interventi di ATA. L’ampio studio osservazionale ha coinvolto 11.119 persone adulte di età superiore ai 60 anni con fratture scomposte intracapsulari del collo del femore.

Cosa raccomandano le linee guida NICE per questo tipo di pazienti? Le persone con una buona funzionalità fisica e cognitiva dovrebbero essere sottoposte a ATA.

Cosa succede nella pratica clinica? L’intervento di ATA è stato eseguito solo nel 32% dei soggetti che soddisfacevano i requisiti. C’è di più: il 42% dei soggetti sottoposti all’intervento non soddisfaceva tali requisiti.

Chi aveva più probabilità di essere sottoposto a interventi di ATA? I soggetti più giovani, con poche morbilità e una migliore mobilità prima della frattura… e fin qui tutto bene. Ma il tipo di trattamento variava anche a seconda della località, della condizione socioeconomica e del giorno della settimana in cui avveniva il ricovero: un dato “sconcertante”, non può fare a meno di osservare Harman Chaudry (McMaster University) nell’editoriale di commento. Ed è proprio per questo che abbiamo bisogno di evidenze robuste per guidare le decisioni. In loro assenza “distorsioni, sia a livello personale, sia a livello di sistema, hanno maggiore probabilità di alterare le decisioni cliniche in modo iniquo e alla fine pericoloso per le pazienti e per i pazienti”. Le ATA comportano rischi superiori, come maggiori perdite di sangue durante l’operazione, tempi di intervento più lunghi, più complicazioni post-intervento. Sono, questi, elementi importanti da tenere in considerazione in pazienti fragili con comorbiditità multiple.

Come evitare che si creino tali disparità di trattamento, non motivate da valutazioni cliniche? Oltre che da una base di prove più robuste, come suggerito dall’articolo, è utile la presenza di un registro, come quello utilizzato per lo studio del BMJ e come quello italiano, il Registro Italiano Artroprotesi (RIAP), al quale la Regione Lazio sta lavorando in collaborazione con il Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale (DEP) e dell’ex Agenzia di Sanità Pubblica del Lazio (ASP) in qualità di Unità Operativa. Indispensabile, infine, l’attività di monitoraggio, come quella del Programma Regionale di Valutazione degli Esiti degli interventi sanitari (P.Re.Val.E): una indagine pubblicata nel 2013 sull’Internationa Journal of Quality in Health Care evidenziò per esempio che una sistematica valutazione degli esiti poteva aver contribuito a diminuire la mortalità a 30 giorni nelle persone che avevano subito in intervento chirurgico a seguito della frattura dell’anca. Un controllo che si è rivelato utile anche a diminuire le disparità di trattamento: era infatti emerso che le persone socialmente ed economicamente più svantaggiate avevano minori probabilità di essere operate entro 48 ore: situazione migliorata nel periodo sottoposto a controllo nell’ambito dell’iniziativa P.Re.Val.E. della Regione Lazio.

Criticità e strategie di intervento simili, dunque, al di qua e al di là della Manica.

Fonti:
Chaudhry H. Total hip arthroplasty after hip fracture. BMJ 2016;353:i2217
PerryDC et al. Inequalities in use of total hip arthroplasty for hip fracture: population based study. BMJ 2016;353:i2021
Colais P, Agabiti N, Fusco D, Pinnarelli L, Sorge C, Perucci CA, Davoli M. Inequality in 30-day mortality and the wait for surgery after hip fracture: the impact of the regional health care evaluation program in Lazio (Italy). Int J Qual Health Care 2013 Jul;25(3):239-47. doi: 10.1093/intqhc/mzs082. Epub 2013 Jan 18.