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Protesi totale del ginocchio? Parliamone

Pubblicato martedì 27 Ottobre 2015

Sostituzione totale del ginocchio e trattamento non chirurgico a confronto in un trial randomizzato controllato (RCT) danese pubblicato sul New England Journal of Medicine.

Lo studio. Sono state arruolate 100 persone con diagnosi di artrosi del ginocchio da moderata a severa candidabili alla sostituzione totale del ginocchio. I partecipanti allo studio sono stati randomizzati all’intervento chirurgico + 12 settimane di trattamento non chirurgico (gruppo chirurgico) oppure a ricevere solo 12 settimane di trattamento non chirurgico (consistente in un programma di esercizi fisici, antidolorifici, educazione alle/ai pazienti, in caso di soprappeso, veniva offerto un programma di riduzione del peso; venivano inoltre forniti plantari su misura).

I risultati. Nel gruppo non chirurgico il 26% dei partecipanti è stato sottoposto all’intervento di sostituzione del ginocchio nel corso dei 12 mesi di follow-up. Nel gruppo chirurgico si sono registrati i maggiori miglioramenti relativamente a sintomi, dolore, capacità funzionali (Scala KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) e, più in generale, della qualità della vita; tuttavia in questo gruppo si è verificato un numero superiore di eventi avversi, 24 casi vs 6 nel gruppo non chirurgico, in particolare 3 casi di trombosi venosa profonda e 3 casi di rigidità dell’articolazione che hanno richiesto un “brisement forcé”.

I risultati mostrano che “la sostituzione totale del ginocchio seguita da trattamento non chirurgico è superiore al trattamento non chirurgico da solo per quanto riguarda il sollievo dal dolore, il miglioramento funzionale e la qualità di vita”, concludono gli autori, “tuttavia la sostituzione totale del ginocchio è associata a un numero superiore di eventi avversi severi e la maggior parte dei pazienti sottoposti solo al trattamento non chirurgico non ha dovuto sottoporsi all’intervento di sostituzione totale del ginocchio nel follow-up di 1 anno e hanno avuto miglioramenti clinicamente rilevanti”.

Come osserva Jeffrey Katz (Harvard Medica School) nell’editoriale a commento dell’articolo, prima dell’introduzione negli anni Settanta dell’intervento di sostituzione totale del ginocchio, le persone con artrosi avanzata del ginocchio erano costrette a casa, ora invece possono camminare di nuovo.

Allora, perché un RCT?

  • Perché l’intervento chirurgico comporta dei rischi: dallo 0.5 all’1% delle persone muore nel corso dei 90 giorni dopo l’operazione, e si possono verificare eventi avversi (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezioni, fratture periprotesiche).
  • La procedura non è sempre risolutiva, e in circa il 20% dei casi c’è dolore residuo per 6 o più mesi dopo l’intervento.
  • Ci sono delle alternative all’intervento, come le terapie fisiche.

Questo studio “fornisce i primi dati rigorosamente controllati per orientare una discussione tra pazienti e medici”, sottolinea Katz. “Per la maggior parte dei pazienti il notevole sollievo dal dolore associato alla sostituzione del ginocchio fornisce una forte motivazione per la scelta dell’intervento chirurgico”, aggiunge, mentre “altri pazienti, in particolare quelli che preferiscono evitare rischi, possono preferire il trattamento non chirurgico”.

Fonti:
Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015; 373:1597-1606
Katz JN. Parachutes and preferences — A trial of knee replacement. N Engl J Med 2015; 373:1668-1669.
L’articolo è corredato da un video della serie “Quick Take”: Is It Time for TKR?

Per i dati italiani:
Malattie muscolo-scheletriche. Aspetti epidemiologici. Revisione a cura del Registro italiano ArtroProtesi (Riap), Istituto superiore di sanità (Iss).

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Una citazione di “Protesi totale del ginocchio? Parliamone

  1. Dott. D. PILI Specialista Ortopedico

    Questi risultati sono ben noti nella pratica clinica e, come dimostrato in questo studio, evidenziano l’importanza della terapia conservativa nel trattare l’artrosi del ginocchio moderata e severa.
    Non mi sorprende che solo il 26% del gruppo non chirurgico abbia richiesto di essere sottoposto a artroprotesi totale di ginocchio nel periodo di 12 mesi. Questo significa che il 74% NON ha subito l’intervento e ha perciò guadagnato almeno un’anno senza essere operato.
    Bisogna infatti ricordare che le protesi hanno una durata limitata e quindi anche un solo anno di ritardo è un grosso vantaggio, soprattutto in pazienti giovani.
    Questo studio dall’altra parte mostra come la protesi abbia portato a ottimi risultati tara i pazienti del gruppo chirurgico.
    Bisogna inoltre ricordare che pazienti che soffrono di una l’artrosi del ginocchio moderata o severa potrebbero ancora essere dei buono candidati per altre come di chirurgia come le osteotomie.
    http://drpiliortopedico.it/cura-dellartrosi/
    In questo articolo sul mio sito spiego nel dettaglio le alternative per EVITARE LA PROTESI.
    Evitare la protesi permette di evitare quelle gravi complicazioni come l’infezione ed evitare quello 0.5-1% di mortalità perioperatoria evidenziata in questo articolo.

    La risposta a questo dilemma è che bisogna operare al momento giusto tenendo conto del paziente nel suo intero, cominciare con la terapia conservativa, PERDERE PESO, cercare di salvare l’articolazione e operare di artroprotesi solo i pazienti che non hanno altre opzioni e a cui la patologia sta riducendo la qualità di vita.

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