Sostituzione totale del ginocchio e trattamento non chirurgico a confronto in un trial randomizzato controllato (RCT) danese pubblicato sul New England Journal of Medicine.

Lo studio. Sono state arruolate 100 persone con diagnosi di artrosi del ginocchio da moderata a severa candidabili alla sostituzione totale del ginocchio. I partecipanti allo studio sono stati randomizzati all’intervento chirurgico + 12 settimane di trattamento non chirurgico (gruppo chirurgico) oppure a ricevere solo 12 settimane di trattamento non chirurgico (consistente in un programma di esercizi fisici, antidolorifici, educazione alle/ai pazienti, in caso di soprappeso, veniva offerto un programma di riduzione del peso; venivano inoltre forniti plantari su misura).

I risultati. Nel gruppo non chirurgico il 26% dei partecipanti è stato sottoposto all’intervento di sostituzione del ginocchio nel corso dei 12 mesi di follow-up. Nel gruppo chirurgico si sono registrati i maggiori miglioramenti relativamente a sintomi, dolore, capacità funzionali (Scala KOOS, Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) e, più in generale, della qualità della vita; tuttavia in questo gruppo si è verificato un numero superiore di eventi avversi, 24 casi vs 6 nel gruppo non chirurgico, in particolare 3 casi di trombosi venosa profonda e 3 casi di rigidità dell’articolazione che hanno richiesto un “brisement forcé”.

I risultati mostrano che “la sostituzione totale del ginocchio seguita da trattamento non chirurgico è superiore al trattamento non chirurgico da solo per quanto riguarda il sollievo dal dolore, il miglioramento funzionale e la qualità di vita”, concludono gli autori, “tuttavia la sostituzione totale del ginocchio è associata a un numero superiore di eventi avversi severi e la maggior parte dei pazienti sottoposti solo al trattamento non chirurgico non ha dovuto sottoporsi all’intervento di sostituzione totale del ginocchio nel follow-up di 1 anno e hanno avuto miglioramenti clinicamente rilevanti”.

Come osserva Jeffrey Katz (Harvard Medica School) nell’editoriale a commento dell’articolo, prima dell’introduzione negli anni Settanta dell’intervento di sostituzione totale del ginocchio, le persone con artrosi avanzata del ginocchio erano costrette a casa, ora invece possono camminare di nuovo.

Allora, perché un RCT?

• Perché l’intervento chirurgico comporta dei rischi: dallo 0.5 all’1% delle persone muore nel corso dei 90 giorni dopo l’operazione, e si possono verificare eventi avversi (trombosi venosa profonda, embolia polmonare, infezioni, fratture periprotesiche).
• La procedura non è sempre risolutiva, e in circa il 20% dei casi c’è dolore residuo per 6 o più mesi dopo l’intervento.
• Ci sono delle alternative all’intervento, come le terapie fisiche.

Questo studio “fornisce i primi dati rigorosamente controllati per orientare una discussione tra pazienti e medici”, sottolinea Katz. “Per la maggior parte dei pazienti il notevole sollievo dal dolore associato alla sostituzione del ginocchio fornisce una forte motivazione per la scelta dell’intervento chirurgico”, aggiunge, mentre “altri pazienti, in particolare quelli che preferiscono evitare rischi, possono preferire il trattamento non chirurgico”.

Fonti:
Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, Rasmussen S. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015; 373:1597-1606
Katz JN. Parachutes and preferences — A trial of knee replacement. N Engl J Med 2015; 373:1668-1669.
L’articolo è corredato da un video della serie “Quick Take”: Is It Time for TKR?

Per i dati italiani:
Malattie muscolo-scheletriche. Aspetti epidemiologici. Revisione a cura del Registro italiano ArtroProtesi (Riap), Istituto superiore di sanità (Iss).