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Quando i batteri non fanno rumore

Pubblicato giovedì 3 Ottobre 2019

La batteriuria asintomatica è una significativa conta delle colonie batteriche nelle urine (≥105 unità formanti colonie/ml di una singola specie batterica) in assenza di uno qualsiasi dei segni o sintomi tipici di un’infezione del tratto urinario. Durante la gravidanza, la batteriuria asintomatica è presente in una percentuale tra il 2% e il 10% delle donne ed è stata associata ad un aumentato rischio di infezione sintomatica, inclusa la pielonefrite.

È ancora raccomandabile che le donne in gravidanza si sottopongano a screening per batteriuria asintomatica alla prima visita prenatale, ma la raccomandazione non vale per tutti per tutti gli adulti. Questa è la conclusione a cui è giunta la US Preventive Services Task Force (USPSTF) che ha pubblicato la sua dichiarazione finale sia sul JAMA che sul sito USPSTF. Ora però il grado di evidenza è passato da “A” a “B” per sottolineare un beneficio netto più moderato nel ridurre il rischio di complicanze perinatali.  In particolare la task force ha spiegato che alla base del cambiamento “prove più recenti, come la minore prevalenza di pielonefrite e una migliore comprensione dei danni associati all’uso di antibiotici”.

Per la revisione sono stati identificati 19 studi (n=8443) che soddisfacevano i criteri di inclusione. Tra i 12 studi di screening e trattamento della batteriuria asintomatica durante la gravidanza (n=2377; tutti, tranne due, condotti tra il 1960 e il 1970), ci sono stati tassi ridotti di pielonefrite (range 0-16,5% per il gruppo di intervento e 2,2-36,4% per la gruppo di controllo; rischio relativo [RR] =0,24; IC 95%, 0,14-0,40]; 12 studi) e basso peso alla nascita (range 2,5-14,8% per il gruppo di intervento e 6,7-21,4% per il gruppo di controllo ; RR=0,64 [IC al 95%, 0,46-0,90]; 7 studi). Escludendo gli studi ad alto rischio di distorsione non c’era alcuna differenza significativa nella mortalità infantile (RR=0,98 [IC 95%, 0,29-3,26]; 6 studi). Cinque RCT sul trattamento della batteriuria asintomatica negli adulti non in gravidanza (n=777) non hanno riportato differenze significative nel rischio di infezione, mobilità o mortalità. Le prove sui danni dello screening o del trattamento erano limitate e non sono state trovate differenze statisticamente significative tra i gruppi.

In un editoriale di accompagnamento, Lindsay E. Nicolle dell’Università di Manitoba, in Canada, ha discusso la pletora di prove su questo argomento per le donne in gravidanza. In precedenza le linee guida erano basate su studi vecchi di 30 o 40 anni sulla batteriuria asintomatica. Tra l’altro tutti studi con antibiotici oggi non più utilizzati o controindicati in gravidanza.

Nicolle cita in particolare uno studio più recente del 2015 in Olanda – un paese che non fa screening e non tratta la batteriuria asintomatica – in cui si riscontrano tassi più elevati di pielonefrite nelle donne in gravidanza con batteriuria asintomatica non trattata, ma non c’è differenza invece negli esiti fetali tra le quelle che hanno ricevuto antibiotici e quelle che non li hanno ricevuti.

In un secondo editoriale su JAMA Internal Medicine, Jerome Leis e Christine Soong entrambi dell’Università di Toronto, hanno osservato che le linee guida per lo screening negli adulti sono rimaste pressoché invariate dal 2004, quindi si tratta di una “raccomandazione corazzata” da parte di USPSTF. Ciononostante, hanno aggiunto, “la raccomandazione resta ostinatamente ignorata dai medici in più contesti”. La loro ipotesi è che “l’invio delle urine rappresenta un’attività di routine nella maggior parte delle cliniche, dipartimenti di emergenza e unità ospedaliere per molte ragioni non specifiche”, e “le colture positive per l’infezione derivanti da questi test sono difficili da ignorare perché introducono un bias a favore di una diagnosi di UTI anche quando non c’è un forte sospetto”.

“L’eccessiva dipendenza dai risultati delle analisi delle urine è quella che spinge all’uso di antibiotici, e quindi la gestione diagnostica deve estendersi non solo alle colture di urine ma anche alle analisi delle urine”, hanno scritto un altro editoriale su JAMA Network Open , Kalpana Gupta del Boston Healthcare System dei Veterans Affairs e Barbara Trautner del Michael E. DeBakey Veterans Affairs Medical Center, aggiungendo che è necessario spostare “la nostra attuale ‘cultura della coltura’ fuori dalla routine del test delle urine e verso azioni a beneficio dei nostri pazienti”.

Nuove strategie, in questo senso “devono essere fornite insieme alle raccomandazioni in un pacchetto facile da usare, scalabile e adattabile”, hanno scritto Gupta e Trautner. “Solo allora raggiungeremo l’obiettivo sempre inafferrabile di influenzare il comportamento del medico con ogni paziente e in ogni situazione clinica.”

Fonti
Henderson JT, Webber EM, Bean SI. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2019;322(12):1195–1205. doi:10.1001/jama.2019.10060
US Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2019;322(12):1188–1194.

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