Una review pubblicata sul BMJ getta nuova luce sul panorama in evoluzione della cura dell’ictus ischemico acuto. I vincoli temporali, un tempo rigidi, per la trombolisi endovenosa sono stati allentati grazie ai protocolli guidati dalla perfusione e agli studi sul tenecteplase: per pazienti accuratamente selezionati, il trattamento può ora estendersi fino a nove ore dopo, e il tenecteplase ha dimostrato sicurezza e beneficio funzionale anche fino a 24 ore nei pazienti con profili di imaging favorevoli. Accanto a queste estensioni temporali, nuovi agenti fibrinolitici come reteplase e prourochinasi ricombinante sono emersi da studi recenti come alternative credibili all’alteplase, raggiungendo soglie di non-inferiorità, in alcuni casi, suggerendo risultati a lungo termine leggermente migliori, anche se con un compromesso “sfumato” nel rischio di sanguinamento.
Gli sforzi per semplificare l’accesso a queste terapie sono andati di pari passo con i progressi farmacologici. Le reti di telesoccorso e le unità mobili per l’ictus dotate di scanner TC a bordo stanno dimostrando la capacità di ridurre i minuti critici nel processo decisionale. Gli studi riportano che i pazienti trattati con queste innovazioni ricevono la trombolisi fino a mezz’ora prima, il che si traduce in un recupero funzionale nettamente migliore a 90 giorni senza un corrispondente aumento delle complicanze emorragiche. Questi miglioramenti a livello di sistema sono particolarmente importanti se si considera che la revisione pone l’accento sulle persistenti disuguaglianze: i pazienti provenienti da minoranze o da contesti socioeconomici inferiori devono ancora affrontare ritardi significativi e hanno meno probabilità di essere sottoposti a interventi avanzati rispetto alle loro controparti bianche o più ricche.
Anche il campo di applicazione della trombectomia endovascolare si è notevolmente ampliato. Un tempo limitata alle occlusioni dei grossi vasi entro sei ore dall’insorgenza dei sintomi, le meta-analisi supportano ora in modo robusto il suo utilizzo fino a 24 ore, se guidato dall’imaging di perfusione.
Dati incoraggianti indicano ora un beneficio negli ictus dell’arteria basilare trattati entro 12-24 ore, e anche i pazienti con grossi nuclei infartuali, che si pensava non potessero essere salvati, stanno mostrando significativi miglioramenti funzionali se selezionati in modo appropriato.
Oltre alle innovazioni procedurali, la revisione evidenzia le tecnologie nascenti e gli ausili pronti a rimodellare la cura dell’ictus acuto. L’uso clinico precoce di piattaforme di supporto decisionale guidate dall’intelligenza artificiale è stato collegato a una riduzione di circa il 25% degli eventi vascolari secondari, mentre agenti neuroprotettivi come l’ApTOLL sono in fase di studio per il loro potenziale di miglioramento dei risultati della riperfusione.
Tuttavia, come avvertono gli autori, le scoperte tecnologiche e farmacologiche manterranno le loro promesse solo se saranno fornite in modo equo. Sono urgentemente necessarie iniziative politiche e operative mirate per garantire che le terapie avanzate per l’ictus raggiungano le popolazioni più a rischio di esiti negativi.
Studi importanti come PICASSO, CASES e RESCUE END-LOW sono pronti a rispondere a domande chiave sull’estensione delle finestre di trattamento, sulla messa a punto della candidatura alla trombectomia e sulla riduzione delle disparità di trattamento dell’ictus. Mentre il trattamento dell’ictus ischemico acuto progredisce a un ritmo senza precedenti, la sfida resta quella di tradurre questi progressi scientifici in un miglioramento dei risultati nel mondo reale per ogni paziente.
Fonte
Sharma R, Lee K. Advances in treatments for acute ischemic stroke. BMJ. 2025 May 7;389:e076161.