Scelte sagge anche per la tiroide

I casi di tumore alla tiroide sono in rapido aumento, non lo è però la mortalità.

Il tumore della tiroide è il più frequente fra tutte le neoplasie del sistema endocrino (circa il 90%). In Italia, l’incidenza dei tumori tiroidei negli ultimi decenni mostra un netto incremento sia tra gli uomini (+9,1% l’anno) che tra le donne (+8,7% l’anno), al netto dell’effetto causato dall’invecchiamento progressivo della popolazione. Nelle donne questo tumore è globalmente al quinto posto in ordine di incidenza (5% di tutti i casi) (AIRTUM 2013).

I tumori tiroidei diagnosticati sono per lo più di tipo papillare (90%), di piccole dimensioni e localizzati, a basso rischio.

Molto probabilmente l’aumento di tali diagnosi è dovuto all’uso sempre più esteso di tecniche di diagnostica per immagini: lo confermerebbero due studi, uno spagnolo e uno finlandese, che hanno condotto esami istologici sulla tiroide nel corso di autopsie in persone decedute per altre cause, e hanno riscontrato rispettivamente una percentuale del 24% e del 36% di tumori tiroidei, suggerendo “la presenza di un’ampia riserva di malattie non diagnosticata e, probabilmente, clinicamente irrilevante”.

Sul BMJ Juan P Brito, Ian Hay e John Morris (Mayo Clinic, USA) cercano di delineare un approccio basato sulle migliori evidenze disponibili per la gestione del cancro papillare della tiroide di piccole dimensioni e localizzato… Ma facciamo un passo indietro: lo stesso Brito, di nuovo con Morris, e con Victor Montori, ha pubblicato un articolo nel 2013 sull’argomento nella serie BMJ Too much Medicine, dove avverte che “l’incongruenza tra l’aumento dell’incidenza e nessuna variazione di mortalità negli anni è molto probabilmente un effetto della sovradiagnosi. Questo espone i pazienti a trattamenti non in linea con la loro prognosi. Per questo tipo di tumori ci può essere un pericolo sia di sovradiagnosi sia di sovratrattamento.” L’articolo Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours riporta alcune raccomandazioni prodotte dalla American Thyroid Association relative alla valutazione iniziale e al trattamento dei pazienti con noduli tiroidei.

• Evitare lo screening per il tumore alla tiroide nella popolazione generale
• Valutare con ultrasuoni tutti i noduli tiroidei. Evitare invece TC/RM
• Eseguire un agoaspirato sottile in caso di noduli tiroidei ≥5 mm o noduli con caratteristiche che suggeriscono tumore tiroideo (su questo punto vedi anche l’articolo pubblicato su JAMA Internal Medicine; nella sintesi di Richard Lehman “se si utilizzano due criteri per decidere se eseguire la biopsia, anziché infilare un ago in ogni nodulo superiore a 5 mm, si può ridurre del 90% la percentuale di biopsie, mantenendo basso il rischio di tumore”), e in caso di noduli in pazienti con familiarità per tale tumore o una storia di esposizione a radiazioni.
• I noduli tiroidei ≥10-15 mm (se solidi) e ≥ 20 mm (se in parte solidi e in parte di tipo cistico) dovrebbero essere analizzati con un agoaspirato sottile a prescindere da qualsiasi fattore di rischio o caratteristica individuata con l’ecografia.

Trattamento

• L’intervento chirurgico è indicato per i noduli tiroidei con citologia positiva per ogni tipo di tumore tiroideo, a prescindere dalle dimensioni del nodulo
• Il trattamento con iodio radioattivo dovrebbe essere preso in considerazione, ma non è raccomandato per il tumore papillare a basso rischio
• La terapia soppressiva con levotiroxina è raccomandata per tutti i pazienti sottoposti a intervento chirurgico

Per quanto riguarda i tumori papillari della tiroide di piccole dimensioni e localizzati siamo dunque in quell’area di incertezza dove è fondamentale il confronto con il paziente per decidere quale intervento adottare, in attesa di studi che forniscano strumenti per individuare i casi più aggressivi.

Fonti
Brito JP, Hay ID, Morris JC. Low risk papillary thyroid cancer. BMJ 2014;348:g3045
Brito JP, Morris JC, Montori VM. Thyroid cancer: zealous imaging has increased detection and treatment of low risk tumours. BMJ 2013;347:f4706
Smith-Bindman R, Lebda P, Feldstein VA, Sellami D, Goldstein RB, Brasic N, Jin C, Kornak J. Risk of Thyroid Cancer Based on Thyroid Ultrasound Imaging Characteristics.Results of a Population-Based Study. JAMA Intern Med. 2013;173(19):1788-1795. doi:10.1001/jamainternmed.2013.9245

Per approfondire

McLeod DSA, Sawka AM, Cooper DS. Controversies in primary treatment of low-risk papillary thyroid cancer. Lancet 2013; 381 (9871): 1046 – 1057.
Dal Maso L, Lise M, Franceschi S, AIRTUM Working Group. I numeri dell’AIRTUM: 1991-2005: aumenta la sorveglianza, raddoppiano i tumori della tiroide. Epidemiol Prev 2011; 35 (2), 161.
AIRTUM Working Group. I numeri del cancro in Italia – 2013.
Cima S, Satolli R.Tiroide: malati di diagnosi?. Partecipasalute

Tagged sovradiagnosi, sovratrattamento, tiroide