Quali i criteri per la dimissione dal reparto di emergenza del paziente con scompenso cardiaco acuto?

La Acute Cardiovascular Care Association (ACCA) e l’European Society of Cardiology pubblicano sull’European Heart Journal –Acute Cardiovascular Care un position paper sulla dimissione in sicurezza dal pronto soccorso di un paziente con scompenso cardiaco acuto, dove si propongono una serie di strumenti per la valutazione di questa categoria di pazienti.Una strategia allettante potrebbe essere quella di considerare candidabili per la dimissione solo quei pazienti che non presentino nessuno dei fattori di rischio significativi che si ritiene influenzino gli esiti. In una tabella sono elencati alcuni dei criteri clinici utilizzabili per decidere se dimettere il paziente:

• sostanziale miglioramento clinico soggettivo
• frequenza respiratoria <25/min
• saturazione d’ossigeno basale > 90% (non richiede l’ossigenoterapia domiciliare)
• pressione sistolica > 90 mmHg
• frequenza cardiaca a riposo < 100 bpm
• diuresi adeguata (>50 ml/ora o >0.75 ml/kg/ora; idealmente, >1500 ml durante le prime 24 ore, se il paziente rimane in osservazione)
• aritmia controllata (fibrillazione atriale con una risposta ventricolare accettabile)
• assenza di dolore toracico
• funzionalità renale ed elettroliti nella norma (o moderato peggioramento della funzionalità renale)
• se il paziente rimane sotto osservazione per 12-24 h, non si deve evidenziare nessun aumento della troponina cardiaca
• possibilità di un follow-up ambulatoriale appropriato

Purtroppo, osservano gli autori del gruppo di studio ACCA-ESC, “l’assenza di alto rischio non equivale alla presenza di un basso rischio, e uno strumento specifico per individuare pazienti con scompenso cardiaco acuto a basso rischio potrebbe aiutare a prendere decisioni sulla dimissione dal reparto di emergenza”.

Nel position paper dell’ACCA-ESC, in attesa di uno strumento per la stratificazione del rischio validato, vengono proposti lo score Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHRMG) e la flow-chart basata sulle pubblicazioni disponibili e sull’esperienza:

 
L’Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHRMG) è stato sviluppato su 7433 pazienti provenienti da dipartimenti di emergenza canadesi e validato in 5158 casi. I parametri su cui si basa sono: età, trasporto tramite ambulanza, pressione sistolica, frequenza cardiaca, saturazione periferica, creatininemia, potassiemia, troponinemia, cancro attivo e utilizzo domiciliare di metolazone. È in corso la sua validazione su coorti europee.

L’articolo è stato commentato sul Blog EMPills da Mauro Cardillo (Dirigente medico presso il Pronto Soccorso dell’Istituto Fondazione San Raffaele G.Giglio di Cefalù) che ha collaudato l’EHRMG applicandolo a tre ipotetici casi clinici, giungendo alla conclusione che pur rappresentando un progresso, è equiparabile a una checklisti da utilizzare al momento del ricovero e della dimissione dal reparto di emergenza. “La decisione finale, purtroppo o per fortuna, sarà sempre affidata alla coscienza, alla bravura e all’intuito del medico”, con il sostegno, ovviamente, di strumenti come quelli qui descritti.

Fonte:
Acute Heart Failure Study Group of the ESC Acute Cardiovascular Care Association. European Society of Cardiology – Acute Cardiovascular Care Association position paper on safe discharge of acute heart failure patients from the emergency department. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2016 Feb 21. pii: 2048872616633853. [Epub ahead of print]