Un articolo pubblicato sugli Annals of Internal Medicine riapre la discussione sullo screening per il tumore della prostata.

Un gruppo internazionale di ricercatori, coordinato da Alex Tsodikov (Department of Biostatistics, University of Michigan, Washington) ha rianalizzato i dati di due importanti trial sullo screening per il tumore della prostata: l’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) e il Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) statunitense. I due trial furono pubblicati nel 2009 sullo stesso fascicolo del New England Journal of Medicine e arrivavano a conclusioni divergenti. Secondo il trial europeo lo screening con il test del PSA era associato a una riduzione di circa il 20% della mortalità da tumore della prostata, mentre secondo quello statunitense non c’erano differenze rilevanti nella mortalità tra chi si sottoponeva a screening e chi no.

Come sono stati rianalizzati i dati? Nei due studi erano stati confrontati i dati relativi agli uomini che erano stati invitati allo screening con quelli che non lo erano stati; nella rianalisi sono stati invece confrontati i dati relativi agli uomini che effettivamente erano stati sottoposti a screening con quelli che non lo erano stati.

Dalla rianalisi è emerso che il rischio di morte da tumore della prostata nella popolazione sottoposta a screening era inferiore sia nel trial europeo, ERSPC (25%-31%), sia in quello USA, PLCO (27%-32%).

Le conclusioni degli autori: “Secondo il trial europeo e quello americano lo screening, confrontato con nessuno screening, abbassa il rischio di morte dovuta a tumore alla prostata”.

Sembrerebbe dunque di essere arrivati a una svolta nel dibattito sull’opportunità dello screening con il test del PSA. Ma un editoriale e altri autorevoli commenti invitano alla cautela e a considerare la questione in tutta la sua complessità.

Allan Brett, editor-in-chief del NEJM Journal Watch General Medicine, fa osservare che, dai dati del trial europeo, era già noto che lo screening dà una piccola riduzione assoluta nella mortalità da tumore della prostata “ma bisogna trattare molti uomini (o sottoporli ripetutamente a test e biopsie) perché una singola persona ne tragga beneficio”, e conclude: “Questa analisi non cambia niente. Siamo sempre alla discussione sul rapporto rischi/benefici dello screening”.

In un editoriale di commento all’articolo, Andrew Vickers, del Memorial Sloan Kettering Cancer Center, fa notare che i due trial non sono confrontabili. Nel trial statunitense la metà dei pazienti di controllo era stata sottoposta al test del PSA prima dell’arruolamento. Per quanto riguarda l’altra metà, l’esame era stato eseguito sul 90% dei soggetti, quindi il trial, effettivamente, ha confrontato “uno screening opportunistico con uno sistematico”.

Vickers prova a fissare alcuni punti, premettendo che, sì, con lo screening si salvano delle vite, ma rimane il rischio di sovradiagnosi e di sovratrattamento.

• Bisogna favorire il processo delle decisioni condivise, utilizzando anche ausili decisionali.
• Si dovrebbe interrompere lo screening nei soggetti che “hanno poco da guadagnarci”. “Gli uomini over70 è poco probabile che traggano beneficio dallo screening, tuttavia sono quelli che vi sono sottoposti più frequentemente”.
• La biopsia andrebbe eseguita solo nei soggetti positivi allo screening e a rischio di malattia aggressiva. Sono disponibili diversi marker per aiutare a decidere se eseguirla o no.
• Gli uomini che hanno poche probabilità di trarne beneficio, non dovrebbero essere sottoposti a trattamenti aggressivi. “Almeno il 50% dei soggetti che hanno ricevuto diagnosi di tumore, dopo che è stato evidenziato un livello di PSA moderatamente elevato, ha una malattia di basso grado, con poche probabilità di portare a morbilità o mortalità, e che può essere trattata in modo conservativo”.
• Infine, vanno usati trattamenti efficaci. “Troppi pazienti con tumore alla prostata localizzato aggressivo sono trattati da chirurghi poco esperti, con dosi inadeguate di radioterapia o con terapia a base di deprivazione di androgeni inefficace”.

Secondo Vickers, seguendo tali raccomandazioni, in particolare sospendendo lo screening a 70 anni e utilizzando biomarker specifici prima della biopsia, si potrebbe ridurre la sovradiagnosi del 70%.

Provando a concludere, l’editorialista dichiara: “La controversia sullo screening basato sull’esame del PSA non dovrebbe più essere sui suoi benefici; dovremmo invece chiederci se possiamo cambiare il nostro comportamento, in modo che possa fare più bene che male”.

Fonti e approfondimenti:
Tsodikov A et al. Reconciling the effects of screening on prostate cancer mortality in the ERSPC and PLCO trials. Ann Intern Med 2017, 5 September 2017 [Epub ahead of print]. doi:10.7326/M16-2586
Vickers A. Prostate cancer screening: time to question how to optimize the ratio of benefits and harms. Ann Intern Med, , 5 September 2017  [Epub ahead of print] doi:10.7326/M17-2012
Vickers AJ, Edwards K, Cooperberg MR, Mushlin AI. A simple schema for informed decision making about prostate cancer screening. Ann Intern Med. 2014;161:441-2. [PMID: 25222389] doi:10 .7326/M14-0151
Melissa Healy. PSA screening for prostate cancer saves lives after all, study says. Los Angeles Times, 4 September 2017.
Amy Orciari Herman. More support for prostate cancer screening? NEJM Journal Watch Physician’s First Watch, September 5, 2017.

Andriole GL, et al; PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310-9. [PMID: 19297565] doi:10.1056/NEJMoa0810696
Schröder FH, et al; ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360: 1320-8. [PMID: 19297566] doi:10.1056/NEJMoa0810084
Barry MJ. Screening for prostate cancer—the controversy that refuses to die [Editorial]. N Engl J Med. 2009;360:1351-4. [PMID: 19297564] doi:10.1056/NEJMe0901166

BAL: Prostata: chirurgia, radioterapia e sorveglianza attiva a confronto, 12 giugno 2017.