Stenosi aortica severa: quale intervento?

Nei soggetti con stenosi aortica severa a rischio basso o intermedio di morte perioperatoria quale intervento preferire: l’impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) o la sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR)?

Per cercare di comprendere in quali casi eseguire un intervento o l’altro, un gruppo internazionale di ricercatori, coordinati da Gordon Guyatt (McMaster Univesity, Canada), ha condotto una revisione sistematica della letteratura e una metanalisi. Sono stati individuati 4 trial, tre finanziati dalle aziende produttrici di valvola per TAVI, con 3179 pazienti e un follow-up medio di 2 anni.

I principali risultati: in confronto alla SAVR, la TAVI transfemorale era associata a una riduzione della mortalità di circa il 3%, a una riduzione del 2% di ictus, del 5% delle lesioni renali acute, del 24% di emorragia, del 18% di fibrillazione atriale di nuova insorgenza. Infine, il ricovero era di 3 giorni inferiore. D’altra parte, la TAVI era associata con un aumento del 6% del rischio di avere sintomi di insufficienza cardiaca, un aumento del 15% di inserimento di pacemaker permanente, e un aumento dell’1% di reintervento alla valvola aortica a breve termine. Per quanto riguarda la TAVI transapicale, anche se associata, come quella trasfermorale, a un minor rischio di emorragia, di fibrillazione atriale, e minore durata di ricovero ospedaliero, se confrontata alla SAVR aumentava il rischio di ictus del 5% e poteva aumentare anche la mortalità.

Quali le implicazioni di tali risultati?

Over 85: in pazienti con una bassa aspettativa di vita nei quali il deterioramento a lungo termine della valvola non è un problema importante, “i benefici di una TAVI transfemorale nei confronti della SAVR, per quanto riguarda mortalità, ictus, emorragia pericolosa per la vita o disabilitante, e di una procedura meno invasiva, sono evidenti”, osservano gli autori.
Fascia di età 65-85 anni: i benefici potrebbero essere meno evidenti, soprattutto per il rischio di deterioramento della valvola e la necessità di un reintervento
Al di sotto dei 65 anni: i soggetti più giovani, per i quali la durata della valvola potrebbe essere estremamente importante “potrebbero preferire la SAVR alla TAVI, o perfino un valvola meccanica a una bioprotesi. Infine, i soggetti nei quali non è possibile praticare una TAVI transfemorale è difficile che prendano in considerazione un approccio transapicale, che è associato a un tasso superiore di ictus e probabilmente di mortalità rispetto alla SAVR”.

Sono conclusioni in parte simili a quelle raggiunte da un tavolo tecnico per la condivisione dei risultati di una revisione sistematica della letteratura scientifica sull’efficacia della TAVI, a cui hanno fatto seguito la consultazione dei diversi portatori di interesse (stakeholder) e una discussione strutturata con panel ad hoc di professionisti: una iniziativa della direzione Regionale “Salute ed integrazione Socio-sanitaria” della Regione Lazio. I risultati della revisione sistematica sono stati pubblicati sulla rivista Recenti Progressi in Medicina. Riportiamo di seguito le conclusioni.

Sulla base delle conoscenze disponibili, i pazienti eleggibili all’intervento TAVI sarebbero:

I pazienti con rischio operatorio troppo elevato (EuroSCORE logistico >20% per pazienti di età superiore a 75 anni; EuroSCORE logistico >10% per pazienti di età superiore a 85 anni).
I pazienti anche di età non avanzata non operabili con intervento cardiochirurgico di sostituzione valvolare aortica a causa di controindicazioni all’intervento cardiochirurgico a cuore aperto per gravi comorbilità o affetti da condizioni patologiche particolari (per esempio, aorta a porcellana, insufficienza respiratoria grave, cirrosi epatica avanzata, morbo di Paget) o gravi anomalie della conformazione toracica, precedente irradiazione del torace, presenza di by-pass aorto-coronarici pervi.

L’impatto delle raccomandazioni sarà misurato attraverso un registro regionale che raccoglierà i dati su tutti i nuovi pazienti sottoposti a TAVI.

Fonti:
Siemieniuk RA et al. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at low and intermediate risk: systematic review and meta-analysis. BMJ 2016;354:i5130
Amato L, Parmelli E, Vecchi S, Minozzi S, Mitrova Z, De palma R, Berti E, Davoli M. Protesi valvolari aortiche trans-catetere: revisione sistematica della letteratura su efficacia e sicurezza. Rec Prog Med 2016; 107: 25-38.

Per approfondire:
Vandvik PO, Otto CM, Siemieniuk RA, et al. Transcatheter or surgical aortic valve replacement for patients with severe, symptomatic, aortic stenosis at low to intermediate surgical risk: a clinical practice guideline. BMJ 2016;354:i5085. doi:10.1136/bmj.i5085
Foroutan F, Guyatt GH, O’Brien K, et al. Prognosis after surgical replacement with a biprosthetic aortic valve in patients with severe symptomatic aortic stenosis: systematic review of observational studies. BMJ2016;354:i5065.

Dalla BAL:
Raccomandazioni per le TAVI: un percorso condiviso, 26 gennaio 2016.
TAVI: le raccomandazioni per un impianto appropriato, 5 ottobre 2015.