I trial randomizzati controllati (RCT) sono spesso complessi da condurre, costosi, e talvolta difficili da leggere. E poi, una delle critiche più frequenti, non riflettono la pratica clinica . E allora, perché non fare affidamento sulla grande quantità di dati già disponibili dai registri e dalle cartelle cliniche per confrontare i risultati degli interventi medici? Perché non basarsi sugli studi osservazionali che utilizzano dati sanitari routinari (routinely collected data, RCD) per indirizzare le decisioni nell’assistenza sanitaria?
Uno dei limiti principali di questo tipo di studi è il rischio di distorsioni (dovuto all’effetto di confondimento delle indicazioni, confounding by indication): tali distorsioni si possono eliminare solo con il processo di randomizzazione. Nel caso ci si debba accontentare degli studi osservazionali, è possibile applicare delle tecniche statistiche, come i propensity score, che permettono di “aggiustare” i dati osservati. Ma tali correttivi sono sufficienti?
Una ricerca pubblicata sul BMJ, che porta la firma, tra gli altri, di John Ioannidis, uno dei principali esponenti dell’EBM, ha confrontato RCT con studi osservazionali nei quali è stato utilizzato il propensity score, che valutavano gli effetti sulla mortalità di interventi diversi (farmaci, procedure diagnostiche, dispositivi medici, interventi chirurgici e radioterapici). Sono stati individuati 16 studi RCD pubblicati entro il 2010 e 36 trial randomizzati controllati che cercavano di rispondere allo stesso quesito clinico, pubblicati, in media, 3 anni dopo il relativo studio osservazionale.
Otto studi RCD riportavano un effetto significativo del trattamento ma in più della metà (56%) gli intervalli di confidenza delle stime del rischio di mortalità non includevano il valore della stima riportata nei successivi studi randomizzati. Inoltre, per 5 (31%) dei 16 quesiti clinici, gli effetti del trattamento riportati dagli RCT andavano nella direzione opposta rispetto alle stime sulla mortalità che risultavano dagli studi osservazionali. I benefici sulla mortalità, inoltre erano sovrastimati del 31%.
In altri termini, gli studi osservazionali sovrastimano sistematicamente e sostanzialmente i benefici sulla mortalità dei trattamenti medici, se confrontati con quelli evidenziati da studi randomizzati sugli stessi quesiti. Gli studi osservazionali non forniscono sempre risposte molto affidabili su come trattare i pazienti, è pertanto necessaria cautela per evitare di prendere decisioni cliniche non corrette. In assenza di RCT, bisogna tenere presente che gli effetti del trattamento sono probabilmente più incerti di quanto sembri e sostanzialmente inferiori a quanto suggerito.
Fonte:
Hemkens LG, Contopoulos-Ioannidis DG, Ioannidis JPA. Agreement of treatment effects for mortality from routinely collected data and subsequent randomized trials: meta-epidemiological survey. BMJ 2016;352:i493
Da leggere anche:
Cole GD, Francis DP. Trials are best, ignore the rest: safety and efficacy of digoxin. BMJ 2015;351:h4662
Ziff OJ, Lane DA, Samra M, Griffith M, Kirchhof P, Lip GYH, Steeds RP, Townend J, Kotecha D. Safety and efficacy of digoxin: systematic review and meta-analysis of observational and controlled trial data. BMJ 2015;351:h445
e la relativa notizia BAL.
