Su JAMA Cardiology Ravi Hira e collaboratori riportano i dati relativi all’uso off-label dell’impianto transcatetere di protesi valvolari aortiche (TAVI) negli USA, ricavati dal registro nazionale.

La TAVI attualmente non è raccomandata in caso di rischio chirurgico basso; per uso off-label si intende qui l’esecuzione dell’intervento in presenza di valvola aortica bicuspide, di rigurgito aortico o mitralico severo, di stenosi aortica moderata, di stenosi subaortica.

È emerso che tra il 2011 e il 2014, su 23847 interventi (11876 donne e 11971 uomini, età media di 84 anni), il 9,5% (2272 pazienti) era da considerarsi off-label. Di questi, il 76% era stato eseguito in presenza di rigurgito aortico o mitralico severo e il 19% in soggetti con valvola aortica bicuspide.

Quali gli esiti?
La mortalità intraospedaliera era superiore nei soggetti in cui l’intervento era off-label (6,3% vs 4,7%, p<0.001); lo stesso per quanto riguarda la mortalità a 30 giorni (8,5% vs 6,1%; P < .001) e a un anno (25,6% vs 22,1%; P = 0.001). Aggiustando per diverse variabili, la mortalità a 30 giorni rimaneva più alta nel gruppo off-label mentre la mortalità ad 1 anno era simile nei due gruppi (HR=1.11; 95% CI, 0.98-1.25; P = 0.11).

Come scrivono gli autori dell’articolo, l’utilizzo di un tipo di intervento, piuttosto che un altro, può essere considerato ‘off-label’ non necessariamente perché sia inappropriato o inefficace per uno specifico gruppo di soggetti, ma perché non è stato studiato in determinate popolazioni o condizioni. Una terapia, anche se non ancora contemplata, potrebbe essere appropriata per un singolo paziente a causa di comorbilità o a causa di limitate opzioni alternative. In questo caso i risultati suggeriscono che “la TAVI è un’opzione terapeutica con risultati accettabili a un anno e potrebbe essere benefica per alcuni dei soggetti che hanno condizioni inoperabili o sono ad alto rischio”, sottolineano gli autori.

Questo studio è stato reso possibile dalla presenza di un registro nazionale che ha consentito la misurazione sistematica della qualità della procedura e dell’assistenza clinica. Anche se, come gli stessi autori riconoscono, tali dati sarebbero molto più convincenti se provenissero da trial randomizzati controllati di confronto tra TAVI e intervento chirurgico in sottogruppi specifici per i quali non esiste ancora l’indicazione all’impianto transcatetere. Robert Califf, della Stanford University, sottolinea tuttavia che “questa esperienza ad alto profilo permette di gettare uno sguardo nel futuro dello sviluppo di presidi medici e del loro uso, attraversando tutto il ciclo vitale del prodotto”, e aggiunge: “Un utilizzo ‘off-label’ significativo rilevato dai registri può essere un elemento chiave per motivare ulteriori studi clinici e trasformare determinati utilizzi ‘off-label’ in utilizzi ‘on-label’”.

La Regione Lazio ha adottato il documento “Raccomandazioni evidence-based per l’impianto clinicamente appropriato delle protesi valvolari aortiche transcatere” che fornisce indicazioni per la procedura di TAVI a livello regionale e ha dato mandato ai Direttori Generali ed ai Commissari Straordinari delle Strutture Sanitarie del Lazio di diffonderlo ed applicarlo. Nel documento è riportata una lista delle caratteristiche necessarie e indispensabili che devono avere i centri abilitati all’uso della tecnica TAVI oltre a una procedura che consenta l’individuazione corretta dei pazienti eleggibili per la TAVI e il loro monitoraggio. L’impatto di queste raccomandazioni sarà misurato attraverso i dati raccolti da un registro regionale TAVI. Un registro la cui utilità viene confermata da studi come quelli del JAMA Cardiology.

Fonti:
Hira RS et al. Trends and Outcomes of Off-Label Use of Transcatheter Aortic Valve ReplacementInsights From the NCDR STS/ACC TVT Registry. JAMA Cardiol. Published online June 21, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.168
Joynt KE, Kramer DB. Off-Label Use of High-Risk Cardiovascular Devices. JAMA Cardiol. Published online June 21, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.1732
Califf RM. The Case of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JAMA Cardiol. Published online June 21, 2017. doi:10.1001/jamacardio.2017.1733

Vedi anche
Baralis G et al. Valvola bicuspide e impianto di valvola aortica transcatetere: mai dire mai. G Ital Cardiol 2012;13(1):67-70.
Amato L, Parmelli E, Vecchi S, Minozzi S, Mitrova Z, De palma R, Berti E, Davoli M. Protesi valvolari aortiche trans-catetere: revisione sistematica della letteratura su efficacia e sicurezza. Rec Prog Med 2016; 107: 25-38.
Addis A, Davoli M. Governance dell’innovazione per dispositivi medici cardiovascolari: se le evidenze non bastano. Recenti Prog Med 2016;107(1):7-9.

Dalla BAL
Stenosi aortica severa: quale intervento? 26 ottobre 2016.
Raccomandazioni per le TAVI: un percorso condiviso, 26 gennaio 2016.
TAVI: le raccomandazioni per un impianto appropriato, 5 ottobre 2015.