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Tempi a confronto per la doppia terapia antiaggregante dopo PCI

Una nuova metanalisi pubblicata sul BMJ conferma l’utilità di abbreviare la durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo intervento coronarico percutaneo (PCI) con uno stent a rilascio di farmaco (DES).

La DAPT, con aspirina e un inibitore del recettore piastrinico P2Y 12, è un punto fermo della cura dei pazienti dopo intervento coronarico percutaneo. La durata raccomandata della terapia è ≥12 mesi per i pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) e 6 mesi per i pazienti con malattia coronarica stabile. Nonostante queste raccomandazioni, il momento ottimale per passare da DAPT a una singola terapia antiaggregante è dibattuto, soprattutto in virtù dei miglioramenti nelle tecnologie DES e dell’avvento di potenti inibitori dei recettori P2Y 12.

Lo studio
Dopo aver interrogato i database Medline, Embase, Cochrane Library per gli studi clinici, PubMed e Web of Science (dal 1983 al 2018), ClinicalTrials.gov e Clinicaltrialsregister.eu, i ricercatori hanno esaminato i dati di 17 studi randomizzati che hanno confrontato, attraverso una network metanalisi, DAPT di breve durata (6 mesi o meno), DAPT standard (12 mesi) e DAPT a lungo termine (più di 12 mesi) in circa 47.000 pazienti adulti (età ≥18 anni). Gli esiti valutati sono stati mortalità cardiaca o non cardiaca, mortalità per tutte le cause, infarto miocardico, trombosi dello stent e tutti gli eventi emorragici.

Rispetto alla DAPT a breve termine, l’analisi ha mostrato che la DAPT a lungo termine ha portato a tassi più alti di sanguinamento maggiore (OR 1,78, IC 95% 1,27-2,49) e morte non cardiaca (OR 1,63, IC 95% 1,03-2,59); la DAPT standard era associato invece a tassi più elevati di sanguinamento (OR 1,39, IC 95% 1,01-1,92). Nessuna differenza rilevante è stata invece osservata per altri endpoint primari. L’analisi di sensibilità ha rivelato che i rischi di morte non cardiaca e sanguinamento sono stati ulteriormente aumentati per oltre 18 mesi di DAPT rispetto al DAPT a breve termine o standard. Nell’analisi di sottogruppo, la DAPT a lungo termine ha portato a mortalità per tutte le cause più alta rispetto alla DAPT a breve termine in pazienti con DES di nuova generazione (1,99, 1,04-3,81); la DAPT a breve termine ha mostrato efficacia e sicurezza simili al DAPT con termine standard nel caso di sindrome coronarica acuta (ACS) e posizionamento di DES di nuova generazione.

In sintesi
Anche se la durata ottimale della DAPT dovrebbe tenere conto dei rischi personali di ischemia e sanguinamento, questo studio (che combina prove da confronti sia diretti che indiretti) suggerisce che la DAPT a breve termine (<6 mesi)  possa essere preso in considerazione per la maggior parte dei pazienti con impianti di stent medicati e trattati con clopidogrel, sia nei pazienti con malattia coronarica che nei sottogruppi di pazienti con DES di nuova generazione o sindrome coronarica acuta.

Fonte
Yin Shang-He-Lin et al. Duration of dual antiplatelet therapy after percutaneous coronary intervention with drug-eluting stent: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019; 365 :l2222

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